Litíase Biliar Assintomática

Litíase biliar assintomática: é a presença de cálculos biliares detectados incidentalmente em pacientes que não apresentam qualquer sintoma abdominal ou tem sintomas que aparentemente não são causados pelos cálculos. O diagnóstico é feito durante a ultra- sonografia de rotina para outras condições abdominais ou, ocasionalmente, pela palpação da vesícula biliar durante uma cirurgia. Esta definição implica que sabemos quais sintomas são especificamente causados pelos cálculos.

Sintomas da calculose biliar ^1,5,6: Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito, freqüentemente irradiada para o ombro direito, forçando o paciente a repousar e que não é aliviada pela evacuação. A dor geralmente é contínua, não em cólicas. Estudo de prevalência dinamarquês identificou a "dor no quadrante superior direito durante a noite" como o sintoma mais discriminante de litíase biliar em homens e a "dor forte e opressiva, provocada por alimentos gordurosos" em mulheres ⁷. Muitos pacientes relatam indigestão vaga e "inchaço", que provavelmente estão mais relacionados à síndrome do intestino irritável. No entanto, algumas vezes é muito difícil decidir se os cálculos estão ou não causando os sintomas. Por exemplo, a dor freqüentemente é epigástrica, podendo ser erroneamente interpretada como doença ulcerosa péptica, especialmente se for desencadeada pelas refeições ou à noite.

Na Europa, cerca de 10% de todos os adultos tem cálculos biliares, com maior prevalência em mulheres (2:1, chegando a 3:1 durante o período fértil ^2,9). A prevalência aumenta com a idade em ambos os sexos - à idade de 65 cerca de 30% das mulheres têm cálculos, e aos 80, chega a 60% em ambos os sexos.

Não há estudo de seguimento com longo prazo de pacientes desde a formação dos cálculos até a sua morte. Na Dinamarca, a litíase biliar assintomática foi detectada por rastreamento ultra-sonográfico de uma população, que foi acompanhada por até 11 anos. As taxas de complicação (pancreatite aguda, icterícia obstrutiva e colecistite) foram de 0,2 a 0,8% por ano. No entanto, algumas das conclusões deste estudo foram criticadas por Heaton, que sugeriu que a seleção da coorte não foi metodologicamente rigorosa e que pacientes sintomáticos foram retirados previamente da coorte para cirurgia ⁶.

O estudo italiano (GREPCO) sugere que a taxa anual de complicações seja entre 0,3 e 1.2% se os cálculos são inicialmente assintomáticos e de 0,7 a 2% se sintomáticos ⁹.

O risco de desenvolvimento de câncer da vesícula biliar é de 0,3% em 30 anos em um estudo e 0,25% para mulheres e 0,12% para homens durante período similar em outro. Alguns estudos sugerem um risco de câncer muito mais alto na presença de cálculos maiores que 3 cm. Há estudos animais sugerindo a presença de outros fatores pró- cancerígenos.

É muito raro encontrar câncer da via biliar na ausência de cálculos, exceto na condição rara de pólipos adenomatosos. Demonstrou-se que a colelitíase, especialmente se acompanhada por colonização bacteriana crônica, passa pela seqüência de inflamação crônica - metaplasia - displasia - neoplasia. Muitos estudos seguiram essas mudanças morfológicas com marcadores genéticos.

Risco da colecistectomia

A mortalidade geral da colecistectomia varia de 0,14 a 0,5% em estudos diferentes, dependendo da idade e condições clínicas dos pacientes. Há evidências recentes de que a colecistectomia levaria a um aumento discreto no risco de câncer de cólon direito em mulheres após 15 anos. Também há um aumento no refluxo biliar gastroesofágico e na diarréia (em pacientes com síndrome do intestino irritável com diarréia) após a colecistectomia. Além do risco geral de mortalidade da colecistectomia, há um risco presente e talvez crescente de lesão do ducto biliar, que está associada a uma morbidade a longo prazo. Este é outro forte argumento contra a colecistectomia laparoscópica para a litíase assintomática.

Quando um grupo de nove cirurgiões avaliou 252 pacientes submetidos a colecistectomia, só concordaram que a cirurgia foi apropriada em 52% dos casos e discordaram em 44%. Portanto, é difícil concordar sobre quais sintomas são especificamente biliares e serão curados por colecistectomia. No entanto, quando não há nenhum sintoma, está claro que a colecistectomia não apresenta benefício em pacientes com litíase assintomática ou naqueles com apenas uma crise dolorosa sem complicações. O risco da cirurgia, nessas situações, é superior às complicações da conduta expectante.

Devido à freqüência presumida de disfunção no transportador apical de ácidos biliares sódio-dependente (apical sodium-dependent bile acid transporter - ASBT), 1 a 2% dos pacientes desenvolve diarréia crônica pós-colecistectomia e necessitam de quelantes de ácidos biliares.

Os números de risco e benefício são: suponha que, de 10.000 pacientes com litíase assintomática, 200 desenvolverão complicações agudas em 10 anos, com uma taxa de óbito de 2,5% (5 pacientes) e 100 desenvolverão pancreatite aguda com óbito de 10% (10 pacientes). Assim, 15 pacientes morrerão por complicações da litíase biliar. Se todos os 10.000 forem submetidos à cirurgia, entre 10 e 50 morrerão de complicações da mesma. As mortes da conduta não cirúrgica estendem-se ao longo de 10 anos, enquanto que as mortes pelo tratamento cirúrgico ocorrerão imediatamente.

Considerações financeiras

O custo da cirurgia profilática, dada a prevalência de litíase biliar, seria alto. Cálculos baseados nos custos médios em um hospital britânico mostram um custo de quase £ 4 milhões para 10.000 pacientes com litíase assintomática.

Exceções a essa posição - de não operar na litíase biliar assintomática - podem depender de se o paciente será submetido à outra cirurgia abdominal ou se a cirurgia será realizada especificamente pela presença da litíase biliar.

1. Pacientes com diagnóstico de litíase biliar mas que vivem em local remoto demais para tratamento médico se houver alguma complicação da litíase.
2. Deva-se considerar a cirurgia em pacientes assintomáticos vivendo em áreas de alto risco para colangiocarcinoma, como o Chile e a Bolívia na América do Sul.
3. Pacientes imunossuprimidos (como, por exemplo, transplantados), tem risco muito maior de complicações como a colangite. Além disso, a ciclosporina A e o tacrolimus (FK 506) são pró-litogênicos devido à redução na função da bomba de exportação de sais biliares (bile salt export pump - BSEP).
4. Pacientes com diabetes insulino-dependente não tem prevalência mais alta de litíase biliar, mas quando idosos tem maior risco se surgirem complicações inflamatórias.
5. Pacientes com perda rápida ou alterações cíclicas do peso e aqueles com outras condições que levem a maior risco geral de complicações.
6.  Pacientes com vesícula biliar calcificada (em "porcelana"), pelo alto risco de desenvolvimento de câncer.

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Prof. Michael Fried
Prof. Alfred Gangl
Prof. Joseph E. Geenen
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