Doença celíaca

O glúten pode ser definido como uma massa proteica gomosa que permanece depois de lavar a massa de trigo para eliminar o amido [1]. Os principais componentes proteicos do glúten - gliadinas e gluteninas- são proteínas de armazenamento do trigo. O glúten e as proteínas relacionadas ao glúten estão presentes no trigo, centeio e cevada, e são muito utilizadas na elaboração de alimentos para dar à massa as propriedades de cozimento desejadas, acrescentar sabores e melhorar a textura. A exposição ao glúten em indivíduos geneticamente predispostos pode conduzir à doença celíaca [2,3].

1.1  Doença celíaca

A doença celíaca (DC) é uma doença multiorgânica autoimune crônica que afeta o intestino delgado de crianças e adultos geneticamente predispostos, precipitada pela ingestão de alimentos que contêm glúten [3]. Também é conhecida como espru celíaco, enteropatia sensível ao glúten ou espru não tropical. 

1.2  Alergia ao trigo

A alergia ao trigo é uma reação imunológica adversa, mediada pela imunoglobulina E (IgE) e não IgE, para diferentes proteínas do trigo. Pode ser classificada em quatro categorias, dependendo da via de exposição aos alérgenos e os mecanismos imunológicos de base [4]:

• Alergia alimentar clássica: afeta a pele e o trato gastrointestinal ou respiratório
• Anafilaxia induzida pelo exercício
• Asma ocupacional (asma do padeiro) e rinite
• Urticária de contato

1.3  Sensibilidade ao glúten não celíaca

Os pacientes que apresentam resolução de sintomas gastrointestinais e não gastrointestinais com dieta isenta de glúten (DSG), quando a doença celíaca e a alergia ao trigo mediada por IgE foram excluídas, são rotulados como tendo “sensibilidade ao glúten não celíaca” (SGNC). [5]. Apesar dos pacientes relatarem muitas vezes uma melhoria substancial dos sintomas ao adotar uma DSG, os resultados dos ensaios clínicos (que comparam glúten e placebo) foram até agora contraditórios [6–10], levando à incerteza sobre a verdadeira frequência desta síndrome.

No momento, a única forma de detectar a sensibilidade específica a determinado alimento (quando um teste mecânico específico não está disponível) é fazer estudos com alimentos, duplo-cego, controlados com placebo e cruzados, usando proteína de trigo minimamente contaminada com outros indutores de sintomas, como frutanos. Contudo, o efeito nocebo, um fenômeno normal, está presente nesse tipo de testes de provocação e deve ser levado em conta quando os resultados estão sendo interpretados [8,9]. Outros fatores alimentares possíveis ou concomitantes, capazes de induzir sintomas, incluem carboidratos (oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis fermentáveis, FODMAP) e proteínas do trigo como os inibidores da amilase-tripsina (IAT). Além disso, como ainda não há prova concreta de que o glúten seja responsável pelos sintomas ou pelo mecanismo exato envolvido, alguns autores acreditam que “hipersensibilidade ao trigo não celíaca” ou “síndrome da intolerância ao trigo” seriam os termos mais apropriados [11,12].

2.1  Cascatas da WGO

A Organização Mundial de Gastroenterologia (WGO) visa guiar os profissionais da saúde sobre o melhor manejo da doença celíaca e outros transtornos relacionados ao glúten (TRG), com um documento conciso de recomendações baseadas nas últimas evidências, resultantes de um processo de consenso de especialistas a nível mundial após analisar as melhores práticas atuais.

Em suas cascatas de diagnóstico e tratamento, as diretrizes da WGO oferecem uma abordagem sensível ao contexto e aos recursos. Uma abordagem global padronizada exigiria que a epidemiologia e o contexto clínico fossem comparáveis no mundo inteiro, com toda a gama de testes diagnósticos e opções de tratamento médico disponíveis. Mas, nem a epidemiologia da doença, nem a disponibilidade de recursos para o diagnóstico e tratamento da DRGE, são suficientemente uniformes no mundo para apoiar a indicação de uma única abordagem padrão ouro. Esta diretriz mundial da WGO inclui, portanto, uma série de cascatas com opções sensíveis ao contexto e aos recursos diagnósticos e terapêuticos dos TRG. As Cascatas da WGO pretendem servir como complemento “global” -não substituição- das regras “padrão ouro” elaboradas por grupos regionais e sociedades nacionais. No Apêndice estão relacionadas as atuais diretrizes “padrão ouro”.

Devido à falta de dados suficientes sobre a SGNC e a alergia ao trigo, os autores desta diretriz consideram que de momento não é possível elaborar cascatas para essas entidades.

Cascatas da WGO: conjunto hierárquico de opções diagnósticas, terapêuticas e de manejo para lidar com risco e patologia, qualificadas segundo os recursos disponíveis.

As diretrizes e cascatas da WGO visam destacar as opções de manejo apropriadas sensíveis ao contexto e aos recursos disponíveis em cada área geográfica, independentemente de ser considerada “em desenvolvimento”, “semidesenvolvida” ou “desenvolvida”. As cascatas da WGO levam em conta o contexto, que não é necessariamente definido apenas pela disponibilidade de recursos.

2.2  Cascata diagnóstica da doença celíaca

O diagnóstico baseado somente na “avaliação clínica” e melhora após uma dieta sem glúten deve ser fortemente desencorajado. Isso tem levado a diagnósticos errados e só pode ser útil em uma minoria de pacientes da população geral (aqueles com doença celíaca clássica que têm sinais e sintomas de má absorção) e em áreas com recursos extremamente limitados. Pode causar confusão e levar a um diagnóstico incorreto de doença celíaca em pacientes com sensibilidade ao glúten não celíaca, enteropatia não relacionada ao glúten, síndrome do intestino irritável ou melhora dos sintomas “por acaso” (por exemplo, após infecção intestinal). De fato, uma dieta sem glúten pode produzir um efeito inespecífico devido a alterações dietéticas não dependentes do glúten, diminuição dos níveis de FODMAP ou por um “efeito placebo”.

Como testes de primeira linha para pacientes sintomáticos e assintomáticos, os especialistas sugerem utilizar IgA antitransglutaminase tecidual (anti-tTG) + IgA total. Contudo, para confirmar um primeiro teste positivo, ou no caso de títulos de IgA tTG limítrofes, é recomendado fazer mais análises. Outros imunoensaios considerados bons testes incluem os anticorpos antiendomísio (AAE) e um teste positivo de IgA-transglutaminase 2 (TG2) ou de anticorpos IgG antipeptídeos de gliadina desaminados (anti-DGP). Adicionar a combinação de IgG-DGP e IgA-TG2 resulta especialmente útil para detectar pacientes celíacos com deficiência de IgA. Está descrito que utilizando IgG-DGP é possível detectar mais pacientes com suficiência de IgA que não foram detectados com os testes de IgA-TG2. Para alguns autores é melhor fazer IgA-tTG + IgG-DGP - dois testes baseados em antígenos diferentes - que fazer dois testes baseados no mesmo autoantígeno (IgA-tTG + IgA-AAE).

2.3  Cascata para o manejo da doença celíaca

2.4  Pontos-chave

• O glúten e as proteínas relacionadas presentes no trigo, centeio, cevada e na aveia (quando não foi evitada a contaminação com o trigo) são os agentes externos que causam a doença celíaca. A doença celíaca ocorre quase exclusivamente em pacientes que expressam o antígeno de leucócitos humanos do complexo de histocompatibilidade principal (MHC) classe II, a sub-região DQ 2 (HLA-DQ2) e as moléculas HLA-DQ8.
• A incidência tem aumentado nos últimos 20 anos.
• A prevalência da doença celíaca na população varia entre uma de cada 100 e uma de cada 300 pessoas na maior parte do mundo.
• A maior incidência de soroconversão da doença celíaca é entre os 12 e 36 meses de idade.

Os parentes de primeiro grau e, em menor medida, de segundo grau têm maior risco de doença celíaca (cerca de 70% dos parentes de primeiro grau são HLA-DQ2 positivos e/ou HLA-DQ8 positivos, contra 30–35% na população geral). A apresentação clínica da doença varia muito, e tanto a doença como os sintomas podem aparecer em qualquer fase da vida. Muitos pacientes com doença celíaca têm poucos sintomas gastrointestinais ou extraintestinais, enquanto uma minoria dos pacientes apresenta má absorção (doença celíaca clássica). Os pacientes com doença celíaca sintomática têm maior risco de complicações, incluindo morte, se comparado à população geral. Esta alta taxa de complicações importantes, no entanto, parece se resolver após 3 a 5 anos de uma estrita dieta sem glúten. O risco de casos de doença celíaca assintomática que são detectados apenas pela sorologia é pouco conhecido.

Os achados diagnósticos chave incluem:

• Alterações histopatológicas características nas biopsias da mucosa intestinal, incluindo linfocitose intraepitelial, hiperplasia das criptas e vários graus de atrofia vilositária.
• Evidência de que a enteropatia do intestino delgado depende do glúten, o que pode ser demonstrado pela presença de anticorpos positivos específicos da doença celíaca e/ou uma melhoria clínica e/ou histológica em resposta a uma dieta sem glúten.

Os testes sorológicos podem:

• Confirmar a doença celíaca em pacientes com enteropatia característica
• Identificar pacientes para os quais a biopsia pode ser justificada
• Estudar os pacientes que apresentam maior risco da doença
• Ajudar a diagnosticar a doença celíaca em alguns casos suspeitos

Tratamento:

Os pacientes com doença celíaca não deveriam consumir produtos contendo trigo, centeio ou cevada. Os pacientes em geral precisam seguir uma dieta estrita sem glúten pelo resto da vida. A aveia pode ser consumida, mas pode estar contaminada com trigo, e a aveia pura, sem contaminação e sem glúten, muitas vezes não está disponível. Um pequeno subgrupo de pacientes com doença celíaca (menos de 5%), também pode ser intolerante à aveia pura, portanto, não é recomendado uma dieta sem aveia, pelo menos durante os 3 primeiros meses de tratamento.

A doença celíaca é comum em todo o mundo e sua prevalência aumentou significativamente nos últimos 20 anos [13]. Houve um aumento substancial de novos casos de doença celíaca, em parte graças às melhores ferramentas diagnósticas e à avaliação profunda dos indivíduos considerados de alto risco para o transtorno [14]. A doença celíaca ainda representa um iceberg estatístico, com muito mais casos não diagnosticados do que diagnosticados [15–17].

• A prevalência nos países ocidentais é de cerca de 1% da população geral, mas está aumentando substancialmente em outras partes do mundo.
• A predominância da doença entre mulheres e homens é variável; os estudos prospectivos populacionais informam valores de 1:3 a 1,5:1.
• A doença celíaca é hoje conhecida por afetar todas as faixas etárias, inclusive os idosos; mais de 70% dos novos pacientes são diagnosticados acima dos 20 anos [18].
• O risco de ter doença celíaca é muito maior em parentes de primeiro grau (até 10%) e menor em parentes de segundo grau, em pessoas com diabetes mellitus tipo 1 e outras doenças autoimunes, síndrome de Down e outras doenças associadas [16].
• Manifestações clinicamente severas podem ocorrer durante a gravidez ou durante o puerpério em até 17% das pacientes [19].

3.1  Emergência da doença celíaca no mundo

Os primeiros estudos epidemiológicos consideravam a doença celíaca como uma doença dos indivíduos de ascendência caucasiana, principalmente da Europa e da América do Norte [20]. No entanto, outros estudos em outras áreas do mundo revelaram uma prevalência similar da doença celíaca. [21–23]. A prevalência do transtorno é globalmente de 1%, mas grandes variações entre os países foram observadas [17].

• A prevalência da doença celíaca nas populações de baixo risco no mundo em desenvolvimento é 0,14–5,7%, enquanto nas populações de alto risco é 1,2–55% [24].
• Alguns desses estudos detectaram doença celíaca em descendentes de ameríndios ou afro-americanos [25].
• Pesquisas recentes demonstraram que a doença celíaca é um transtorno comum no norte da África [26], Oriente Médio [17], Índia [27] e Paquistão [28].
• Na África intertropical, a doença celíaca foi notificada especialmente em Djibouti e Sudão [29–31]. Um baixo nível de conscientização sobre a doença, a falta de ferramentas diagnósticas e uma menor exposição ao glúten devido a dietas diferentes poderiam explicar a incidência aparentemente menor da doença celíaca na África subsaariana. Não há dados locais de soroprevalência disponíveis.
• Relatórios da China mostraram que os alelos HLA-DQ predisponentes à doença celíaca e a doença celíaca não são raros nas províncias de Jiangsu e Zhejiang, pelo menos [32].

Em resumo, a distribuição mundial de alimentos contendo glúten, os genótipos predisponentes e fatores envolvidos na patogenia da doença celíaca provavelmente sejam responsáveis pelo surgimento generalizado e quase universal do transtorno.

• Um estudo multicêntrico na Europa confirmou uma prevalência de 1%, com certa variabilidade entre os diferentes países.
• Uma metanálise de estudos da Ásia sugere que a doença celíaca não é infrequente na Ásia e que a soroprevalência e a prevalência da doença celíaca na Ásia são de 1,6% e 0,5%, respectivamente [33].
• Um estudo epidemiológico recente em ameríndios do norte da Argentina (comunidade Toba) que participaram de uma missão de saúde multidisciplinar detectou doença celíaca (2,2%) ou autoimunidade persistente (2%) em indivíduos com o haplótipo predisponente HLA-DQ8 [34].
• A maior prevalência de doença celíaca no mundo foi identificada em uma população específica do Saara Ocidental, com 5,6%, quase dez vezes mais que na maioria dos países europeus. A população também apresentou uma das frequências mais altas de HLA-DQ2 e HLA-DQ8 e um consumo muito alto de glúten [35].
• Outros estudos demonstraram que o número de novos casos de doença celíaca encontrados em um período específico em uma determinada população (a incidência) está aumentando (na América do Norte e na Europa) [13,36].

A proporção de casos diagnosticados e não diagnosticados de doença celíaca varia de país para país (1 em 2 na Finlândia, 1 em 10 nos Estados Unidos, Argentina e Alemanha)  [15,21,37, 38]. Isso sugere que a maioria dos casos de doença celíaca não seria detectada sem uma triagem ativa.

Há uma necessidade urgente de aumentar a conscientização entre os pediatras e médicos de atenção primária sobre a grande diversidade de manifestações clínicas e o papel do teste sorológico no diagnóstico da doença celíaca. Na Irlanda do Norte e na Finlândia foi demonstrado ser um fator determinante no aumento de diagnósticos nesses países [39,40].

Não há diferenças substanciais entre as proporções de pacientes sintomáticos e pacientes detectados na triagem (a maioria com um fenótipo subclínico) em nenhum dos países ou áreas geográficas onde os estudos epidemiológicos foram realizados.

3.2  Genética

O papel específico dos genes HLA-DQA1 e HLA-DQB1 na apresentação dos peptídeos do glúten como antígenos torna o locus MHC HLA o fator genético mais importante no desenvolvimento da doença celíaca. A doença celíaca está associada ao HLA-DQ2 e ao -DQ8; O HLA-DQ2 está presente em aproximadamente 95% dos pacientes com doença celíaca de ascendência do norte da Europa, enquanto o resto é portador do HLA-DQ8 [41]. Análises recentes mostraram que as moléculas HLA de classe I também estão associadas à doença celíaca [42,43].

A frequência dos haplótipos HLA-DQ de alto risco para a doença celíaca mostra variações entre as populações [42], e isso pode estar relacionado a diferenças na prevalência da doença celíaca -há diferenças marcantes entre os grupos de risco do HLA, com risco até seis vezes maior nos grupos de alto risco (haplótipo HLA DR3-DQ2, especialmente homozigotos) em comparação com grupos de baixo risco (DR4-DQ8) [44].

• A presença de alelos de risco HLA é um fator necessário, mas não suficiente, para  desenvolver a doença celíaca (<1% dos pacientes carecem de DQ2 e DQ8) [45,46].
• Pesquisa sugerem que, embora sejam fundamentais para a patogenia da doença celíaca, os haplótipos do HLA conferem por si sós entre 35 a 40% do risco genético [42,47].
• Os testes de tipificação do HLA têm um alto valor preditivo negativo, e a ausência do HLA-DQ2/-DQ8 exclui a presença de doença celíaca em indivíduos suscetíveis  [44,47].
• As regiões genômicas adicionais não HLA identificadas como associadas à doença celíaca parecem explicar um 32% adicional da herança genética (25,5% para MHC HLA e 6,5% para não HLA, calculada na escala de propensão usando 1% de prevalência ) [42].
• Em termos gerais, a presença de glúten na dieta é um fator necessário; não existe doença celíaca sem glúten, mesmo na presença de predisposição genética.

Os testes do HLA são recomendados nas seguintes situações:

• Um teste do HLA negativo é útil para excluir a possibilidade de doença celíaca.
• Em indivíduos com diagnóstico incerto de doença celíaca -sorologia negativa, mas histologia sugestiva de doença celíaca. Neste caso, o teste do HLA é útil só se for negativo. O teste do HLA será muito provavelmente positivo, se a sorologia for positiva e os achados histológicos forem negativos.
• Para distinguir os irmãos que podem ter certeza de que é improvável que desenvolvam doença celíaca daqueles que precisam ser monitorados para o desenvolvimento da doença.
• Em indivíduos com outras doenças autoimunes e alguns transtornos genéticos que devem ser analisados para doença celíaca (por exemplo, tireoidite autoimune).

3.3  Fatores ambientais

• O glúten é essencial para o desenvolvimento da doença celíaca.
• Os ensaios controlados aleatórios não confirmaram, como se supunha antigamente, que a introdução precoce de glúten (<5 meses de idade) ou posterior (aos 12 meses de idade) possa reduzir o risco de doença celíaca [48–50]. Ainda não está claro se importa ou não a quantidade de glúten recebida em idade precoce [51]. A duração da amamentação (exclusiva, total ou no momento da introdução do glúten) também não está associada a um risco reduzido de desenvolver doença celíaca [48–50,52].
• A perda de tolerância ao glúten pode ocorrer a qualquer momento da vida como consequência de outros agentes desencadeantes, além do glúten.

 

O recente aumento do número de pacientes diagnosticados com doença celíaca está relacionado com a maior consciência entre os médicos sobre a muito ampla variedade de manifestações clínicas da doença [3,35,38,53,54]. Também está relacionado ao desenvolvimento e à disponibilidade regional de testes de triagem precisos, bem como ao aumento genuíno da incidência. [35,36].

No âmbito clínico foi observado uma ampla gama de sintomas. Aqui seguimos as “definições de Oslo” para a doença celíaca [3].

4.1  Doença celíaca clássica

Os pacientes com doença celíaca clássica apresentam sinais e sintomas de má absorção, como diarreia, esteatorreia, anemia ferropriva e perda de peso ou alterações do crescimento [3].

Adultos - sinais e sintomas

• Diarreia crônica (antigamente considerada o sintoma mais comum)
• Perda de peso
• Anemia ferropriva
• Distensão abdominal por inchaço
• Mal-estar e fadiga
• Edema (hipoproteinemia)
• Osteoporose

Crianças - sinais e sintomas

• Atraso no desenvolvimento, perda de peso, atraso no crescimento
• Vômitos
• Diarreia crônica
• Distensão abdominal por inchaço
• Anemia ferropriva
• Perda muscular
• Edema (hipoproteinemia)
• Irritabilidade e desconforto

4.2  Doença celíaca não clássica

Na doença celíaca não clássica, os pacientes podem apresentar sintomas gastrointestinais inespecíficos sem sinais de má absorção ou com manifestações extra-intestinais (sem sintomas gastrointestinais) [3,55]. A prevalência da doença celíaca não clássica é alta no mundo ocidental com pacientes apresentando principalmente anemia inexplicada por deficiência de ferro.

Adultos e crianças - sinais e sintomas

A apresentação pode ser monossintomática u oligossintomática, ou com baixa intensidade.

• Distensão abdominal
• Dor abdominal
• Crise celíaca (síndrome semelhante à cólera) [56]
• Fadiga crônica, falta de energia.
• Constipação crônica em crianças
• Enxaqueca crônica
• Manifestações dermatológicas (como erupção cutânea, psoríase, ampolas)
• Neuropatia periférica
• Hipertransaminasemia crônica inexplicada [57]
• Deficiência de ácido fólico
• Redução da densidade óssea
• Infertilidade inexplicada
• Puberdade tardia, menarca tardia/menopausa precoce
• Aborto espontâneo, parto prematuro ou recém-nascido pequeno para a idade gestacional, sem explicação
• Defeitos do esmalte dentário
• Dispepsia, saciedade precoce, anorexia
• Depressão e ansiedade, mau humor e irritabilidade
• Deficiência de vitamina B₁₂

4.3  Doença celiaca assintomática

Muitos pacientes, especialmente os diagnosticados durante a triagem, não informam nenhum sintoma, mesmo em questionário pormenorizado, e apesar da presença de lesões intestinais características. Uma dieta sem glúten conduz muitas vezes à melhoria na qualidade de vida, até em pacientes considerados assintomáticos no momento do diagnóstico [58]. Isto apoia a continuação da restrição dietética a longo prazo [59].

Esta diversidade de sintomas representa um desafio para os profissionais da saúde que não estão familiarizados com a doença celíaca.

Estudos em famílias mostraram que quase 50% dos pacientes celíacos recém diagnosticados têm uma evolução clínica assintomática [60].  Portanto, é provável que a metade da população não diagnosticada tenha esta forma clínica assintomática. No entanto, muitos pacientes com doença “assintomática” relatam uma “nova normalidade” após iniciar uma dieta sem glúten, e a maioria deles continua a dieta [61].

5.1  Por qué é difícil diagnosticar a doença celíaca?

• O amplo espectro de características clínicas, que podem variar durante a vida do paciente.
• Os sintomas podem se sobrepor aos da síndrome do intestino irritável.
• Os pacientes podem ter manifestações extraintestinais, ou inclusive nenhum sintoma.
• Existe uma falta de consciência sobre a doença celíaca entre os médicos (e pacientes).
• Há falta de capacidade de diagnóstico em algumas áreas geográficas, como a África intertropical.

Existem também vários “mitos”, como:

• A doença celíaca é rara.
• A doença celíaca ocorre:

- Apenas em caucasianos

- Principalmente na Europa e nos Estados Unidos.

- Apenas na infância.

- Apenas em pacientes com diarreia crônica.

• A doença celíaca pode ser curada após (um período de) tratamento.
• A doença celíaca é um transtorno leve e “o problema desaparece após o diagnóstico e uma dieta sem glúten”.

Em adultos e crianças, o diagnóstico de doença celíaca depende da presença de autoanticorpos positivos específicos para a doença celíaca e biopsias intestinais diagnósticas concomitantes [15].

 Em pacientes sintomáticos com sinais de má absorção (doença celíaca clássica), foi sugerido que a presença de títulos elevados (10×) de autoanticorpos (anti-transglutaminase) confirmados por testes de autoanticorpos positivos (AAE ou DGP) em uma segunda amostra de sangue seria suficiente para diagnosticar doença celíaca, sem biopsias intestinais. Isso deve ser considerado após analisar os prós e contras com um médico especialista [62].

• Para diagnóstico, segundas biopsias (pós-tratamento) não são necessárias na maioria dos pacientes, se elas tiverem resultados positivos na sorologia diagnóstica inicial e responderem satisfatoriamente a uma dieta sem glúten. Não existe consenso entre especialistas ou diretrizes a respeito desta declaração [63,64].
• As segundas biopsias devem ser reservadas para pacientes nos quais as primeiras biopsias e testes sorológicos foram inconclusivos (por exemplo, enteropatia soronegativa) ou para pacientes que não respondem apesar da adesão estrita à dieta sem glúten [65].
• O teste de provocação com glúten, no qual é reintroduzido glúten puro ou alimentos contendo glúten, deve ser reservada para pacientes que iniciaram uma dieta sem glúten mas têm diagnóstico duvidoso [66,67].

5.2  Quais pacientes devem ser examinados?

Uma revisão recente [68] sugere que, embora a doença celíaca cumpra vários critérios da OMS para a triagem em massa, ainda falta uma prova suficiente de seu benefício, e uma estratégia de detecção proativa de casos em grupos de alto risco é, hoje, a abordagem apropriada.

5.2.1  Pacientes com manifestações clínicas sugestivas de doença celíaca

• Diarreia crônica ou intermitente (por exemplo, SII)
• Anemia ferropriva
• Atraso no desenvolvimento
• Perda de peso
• Atraso no crescimento
• Puberdade tardia
• Amenorreia primária ou secundária
• Fadiga persistente
• Dermatite herpetiforme, tipo erupção
• Fratura por traumatismo menor/osteopenia/osteoporose
• Infertilidade
• Ataxia
• Aumento inexplicável das transaminases

5.2.2  Condições associadas a um maior risco de doença celíaca

•    Diabetes mellitus tipo 1
•    Doença tireoidiana autoimune
•    Doença hepática autoimune
•    Síndrome de Down
•    Síndrome de Turner
•    Síndrome de Williams
•    Deficiência seletiva de imunoglobulina A (IgA)
•    Níveis elevados de aminotransferase sérica sem explicação

Nota: estas condições podem não estar relacionadas patogenicamente à doença celíaca, mas a alta prevalência de casos torna necessário fazer testes sorológicos aos pacientes.

5.2.3  Parentes de primeiro grau de pacientes com doença celiaca

• Todos os parentes de primeiro grau devem ser triados para a doença celíaca.
• Aproximadamente 7-10% dos parentes de primeiro grau podem desenvolver doença celíaca, e o risco varia consideravelmente segundo sua relação com o paciente índice.
• O risco de ter doença celíaca é maior nos irmãos (9%), seguido por filhos (8%) e pais (3%). Enquanto as irmãs e filhas do paciente índice têm maior risco de ter doença celíaca (uma em cada sete e uma em cada oito, respectivamente), o risco é de um em cada 13 filhos, um em cada 16 irmãos, uma em cada 32 mães e um em cada 33 em pães. O risco de ter doença celíaca é maior nos parentes de segundo grau (2,3%) dos pacientes, em comparação com a população geral [69].
• Tipificação HLA para todos os parentes de primeiro grau; não fazer mais exames naqueles que são negativos para HLA-DQ2/8. O risco de casos positivos para HLA-DQ2 /-DQ8 varia segundo os alelos presentes com o maior risco para indivíduos homozigotos para DQ2. A soroconversão anual acumulada para anticorpos positivos foi estimada em menos de 1%, com a maior taxa de incidência entre os 12 e 36 meses [44].

5.3  Diferenças nos critérios diagnósticos da doença celíaca

Os critérios diagnósticos para a doença celíaca podem diferir em algumas partes do mundo devido a vários fatores.

• Os títulos de corte para a maioria dos testes sorológicos são baseados em dados de populações caucasianas. O título de corte para um teste positivo, sensibilidade e especificidade pode variar com a idade, etnia e região de residência.
• Embora a doença celíaca seja a causa predominante de anomalias vilositárias nas populações caucasianas, em muitos países o espru tropical, as infecções parasitárias e as doenças imunoproliferativas do intestino delgado também são causas importantes de anomalias vilositárias.

5.4  Testes diagnósticos

5.4.1  Endoscopia em pacientes com suspeita de doença celíaca

Embora a endoscopia não seja suficientemente sensível nem específica [70] para detectar a doença celíaca, os seguintes achados endoscópicos [71] devem levantar suspeita:

• Pregas duodenais serrilhadas
• Fissuras nas pregas e um padrão de mosaico na mucosa
• Pregas achatadas
• Pregas de tamanho reduzido e/ou que desaparecem com máxima insuflação
• Ausência de vilosidades na ampliação
• Aparência granular do bulbo duodenal

As biópsias da mucosa intestinal sempre devem ser obtidas quando for observada qualquer uma das características endoscópicas acima expostas. Também devem ser obtidas biopsias endoscópicas, apesar das pregas endoscópicas parecerem normais, se há suspeita clínica da doença, uma vez que muitos pacientes com doença celíaca podem ter pregas aparentemente normais. A ausência de achados endoscópicos tem baixo valor preditivo para excluir a possibilidade de doença celíaca em populações de baixo risco. [64,70].

5.4.2  Biopsia intestinal e histologia

A combinação de anomalias vilositárias observadas nas biopsias intestinais, juntamente com um teste sorológico positivo, é o critério diagnóstico padrão ouro para a doença celíaca. Uma classificação de Marsh modificada para anomalias vilositárias, é muito utilizada hoje em dia para avaliar a gravidade da atrofia vilositária na prática clínica. [63,72,73].

    Embora as alterações histológicas observadas na doença celíaca sejam consideradas características, elas não são patognomônicas, porque alterações semelhantes podem ser observadas em várias outras afecções, como espru tropical, infecção parasitária, imunodeficiência comum variável, enteropatia pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) e drogas e enteropatia induzida por alergia alimentar (como o leite de vaca).

 A doença celíaca afeta predominantemente a mucosa do intestino delgado proximal, com danos diminuindo gradualmente em intensidade em direção ao intestino delgado distal, embora em casos graves as lesões possam se estender para áreas mais distais [20].

As lesões no duodeno/jejuno superior podem ser irregulares, e podem passar desapercebidas se a amostragem da mucosa for insuficiente. Devem ser tomadas quatro a seis amostras de biopsia [3] da segunda parte do duodeno e do bulbo duodenal. Em pacientes com doença celíaca ultracurta, a anatomia patológica pode se limitar ao bulbo duodenal, o que ressalta a importância das biopsias nessa área [74]. As biopsias devem ser tomadas quando os pacientes estão em dieta contendo glúten (pelo menos 3g de glúten por dia durante 2 semanas) [75]. Um diagnóstico histológico negativo pode justificar uma segunda biopsia em pacientes selecionados com anticorpos positivos, como anticorpos anti-tTG, anti-DGP e/ou endomísio elevados.

As amostras para biopsia tomadas do duodeno proximal, acima da ampola de Vater, podem apresentar artefatos (por exemplo, estiramento das vilosidades) produzidos pelas glândulas submucosas de Brunner, que podem ser interpretadas falsamente como mucosa plana.

Sob microscopia óptica, os achados histológicos mais característicos [20] em pacientes com doença celíaca que estão ingerindo glúten são:

• Maior densidade de linfócitos intraepiteliais (> 25/100 células epiteliais)
• Hiperplasia das criptas, com diminuição da relação vilosidade/cripta
• Vilosidades aplainadas ou atrofiadas
• Infiltração de células mononucleares na lâmina própria
• Alterações epiteliais, incluindo anomalias estruturais nas células epiteliais

É altamente recomendado que o relatório do patologista descreva as alterações seguindo um formato estruturado incluindo as histológicas acima mencionadas, contagem de linfócitos intraepiteliais e interpretação em termos da classificação de Marsh modificada. Os patologistas também devem comentar a qualidade das biopsias. Se as biopsias são de baixa qualidade, com pequenos fragmentos não orientados, o patologista deve abster-se de fazer um diagnóstico. Nestes casos, a endoscopia com biopsias múltiplas deve ser repetida antes da restrição do glúten.

Uma série de estudos bem elaborados por Marsh [20] permitiud interpretar a ampla gama de danos na mucosa induzidos pelo glúten, com as alterações histológicas celíacas variando de mucosa normal até atrofia vilositária subtotal/total em pacientes com doença celíaca. A classificação de Marsh modificada é muito utilizada na prática clínica [73,76]. Outra classificação mais simples foi proposta para minimizar a variabilidade intraobservador [77].

5.5  Testes de anticorpos séricos

Dois grupos principais de marcadores sorológicos doença celíaca não tratada demonstraram ser altamente sensíveis e específicos: [78,79]:

• Autoanticorpos dirigidos contra autoantígeno

— Anticorpos antiendomísio (AAE) e antitransglutaminase tecidual (anti-tTG)

• Anticorpos dirigidos contra agente agressor (gliadina)

— Anticorpos contra peptídeos de gliadina deaminados sintéticos (anti-DGPs)

Todos esses anticorpos são baseados na imunoglobulina A (IgA) ou imunoglobulina G (IgG). Especificamente, os testes baseados em IgG são úteis para detectar a doença celíaca em pacientes selecionados com deficiência de IgA.

• Pacientes com baixo título de anticorpos e mucosa intestinal normal podem ter um teste falso positivo O teste sorológico deve ser repetido após 6 meses quando o paciente estiver ingerindo uma dieta contendo glúten. Se o teste tornar negativo, isso pode ser considerado como uma soropositividade transitória. Existem poucos dados sobre o seguimento desses pacientes a longo prazo.
• Se a sorologia permanecer positiva, esses pacientes podem ter doença celíaca potencial e devem ser controlados e a biopsia original revisada. A maioria dos pacientes com doença celíaca potencial desenvolvem mais tarde a doença.
• Também, 30% dos pacientes com dermatite herpetiforme com achados sorológicos positivos têm histologia normal. No entanto, é recomendada uma DSG/ddf mesmo com histologia negativa, pois restaura a sorologia positiva e as lesões cutâneas.
• As pessoas assintomáticas com títulos justo no nível de corte (limite) devem voltar a fazer o teste após 3-6 meses com uma dieta normal (sem restrição nem redução do glúten). Os indivíduos sintomáticos com sorologia limite devem se submeter a uma biopsia de todos modos, possivelmente após aumentar a quantidade de glúten em sua dieta. 
• Os testes de anticorpos contra a gliadina nativa (AGA-IgA ou AGA-IgG) não são sensíveis nem específicos para a doença celíaca e não devem ser usados [62].
• Os testes para medir os anticorpos celíacos específicos em fezes, urina e saliva têm um desempenho inferior aos testes sanguíneos e não devem ser usados na prática clínica.

5.5.1  IgA AAE

Os anticorpos endomísio IgA se unem ao endomísio, o tecido conjuntivo localizado ao redor do músculo liso, produzindo um padrão de coloração característico que pode ser visualizado com imunofluorescência indireta [80]. Os testes devem ser titulados, se possível; os títulos séricos positivos de anticorpos endomísio IgA no soro, mesmo baixos, são específicos da doença celíaca. O teste é caro, depende do observador, exige muita mão-de-obra e um especialista para fazer uma interpretação correta. O antígeno alvo foi identificado como transglutaminase-2 tecidual. O teste do anticorpo endomísio IgA é moderadamente sensível (cerca de 80%) e tem a maior especificidade de todos os testes específicos para doença celíaca (com cerca de 100% de especificidade, se realizado por operadores experientes) para doença celíaca não tratada (ativa) [62,78].

5.5.2  IgA anti-tTG

Os anticorpos anti-tTG são muito sensíveis e específicos para o diagnóstico da doença celíaca [81]. Os testes de ensaio de imunoabsorção ligado à enzima (ELISA) para anticorpos IgA anti-tTG são muito utilizados na prática clínica atual. Eles estão amplamente disponíveis e são simples de executar; a interpretação dos resultados depende menos do observador e são menos caros do que o ensaio de imunofluorescência necessário para detectar anticorpos anti endomísio IgA [78,79]. Curiosamente, tTG tem como alvo o mesmo autoantígeno (tTG) que AAE. A precisão diagnóstica dos ensaios de IgA anti-tTG foi melhorada com o uso de tTG humana em vez das preparações tTG não humanas (com pior precisão diagnóstica) usadas em kits de imunoensaio anteriores. Embora os anticorpos anti-tTG sejam utilizados em todo o mundo, ainda existem diferenças substanciais no desempenho de diferentes kits comerciais [79].

5.5.3  Anticorpos IgA e IgG anti-DGP

Um ELISA baseado na detecção de peptídeos de gliadina deaminados (DGPs) desenvolvidos de forma sintética foi introduzido há alguns anos, e a pesquisa clínica mostrou que este ensaio tem um nível muito elevado de precisão diagnóstica em populações de alto e baixo risco. Isso foi confirmado em estudos recentes [82].

Os anti-DGP de classe IgG têm melhores resultados do que os testes DGP baseados em IgA para diagnosticar a doença celíaca [82–84].

5.5.4  Escolha do teste sorológico mais adequado em diferentes contextos clínicos

Os testes sorológicos específicos para a doença celíaca são importantes para os dois propósitos a seguir [78,85]:

1. Confirmar a dependência do glúten em pacientes com enteropatia (diagnóstico).

• IgA AAE, IgA anti-tTG, e IgG anti-DGP e IgA têm desempenho semelhante, oferecendo os substitutos mais valiosos para a dependência do glúten.
• Os testes baseados em IgG (anti-DGP, AAE e tTG) parecem ser muito úteis em pacientes com deficiência de IgA negativos para os testes baseados em IgA.

2.  Selecionar os pacientes para a biopsia duodenal

Para reduzir a necessidade de biopsias duodenais e considerando a diferente precisão dos testes sorológicos, uma série de algoritmos sorológicos é usada para selecionar os pacientes para biopsia em diferentes contextos clínicos.

Escolha do teste sorológico para triagem da população geral:

• O IgA anti-tTG, combinado com IgA total e um teste baseado em IgG (naqueles indivíduos com deficiência de IgA) constitui o algoritmo de primeira linha mais utilizado para a triagem, graças a sua alta sensibilidade e ótima especificidade.
• O valor preditivo positivo em populações de baixo risco depende do nível de titulação [86,87]. Os indivíduos assintomáticos com títulos baixos (por exemplo, menos de três vezes os valores de corte) devem ser testados novamente após 3-6 meses de uma dieta com alto teor de glúten antes de considerar a endoscopia e as biopsias.
• Um algoritmo sorológico, com ensaios seriados de triagem mais específicos (por exemplo, AAE) foi muito utilizado para melhorar a precisão diagnóstica na população geral [86,88].
• Uma combinação de testes pode melhorar a detecção de casos. Se os testes forem simultaneamente positivos, a doença celíaca será o diagnóstico mais provável [85,89,90].

O teste AAE requer observadores experientes. Os testes baseados em ELISA / radioimunoensaio para a detecção de IgA anti-tTG ou IgG anti-DGP devem, portanto, ser recomendados em lugares com pouca experiência.

5.6  Determinação de genótipos HLA-DQ2/-DQ8

A determinação do genótipo HLA-DQ2/-DQ8 pode ser importante no diagnóstico de doenças soronegativas e para excluir a doença celíaca antes de iniciar uma provocação formal com glúten.

5.7  Dieta presuntiva sem glúten

Em algumas áreas geográficas, como na África intertropical, onde as instalações de diagnóstico são insuficientes ou inacessíveis, uma dieta presuntiva sem glúten pode ser uma ferramenta diagnóstica indireta, se a melhoria clínica for radical [29]. Como tal, é fácil introduzir em muitas áreas da África um tratamento de baixo custo e sem risco. A principal dificuldade é convencer os pais a introduzir uma dieta na criança desnutrida e, especialmente, a duração da dieta ao longo da vida (embora essa dificuldade não seja específica dos trópicos).

Embora essa estratégia seja relevante em áreas isoladas, onde pode ser a única maneira de confirmar e tratar a doença celíaca, é altamente recomendável que ela seja aplicada nos locais onde a sorologia estiver disponível.

Em todas as pessoas que iniciam uma dieta sem glúten (por qualquer motivo, por exemplo, alergia ao trigo, estilo de vida, SII), é obrigatório excluir a doença celíaca mediante um teste negativo para anticorpos celíacos específicos antes de iniciar a dieta.

5.8  Diagnóstico diferencial

As manifestações clínicas da doença celíaca são variadas e elas podem imitar os conjuntos de sintomas de muitas outras doenças gastrointestinais. Além disso, as lesões histológicas sugestivas de doença celíaca também estão presentes em muitas outras afecções, tais como:

• Espru tropical
• Estados de imunodeficiência combinada
• Giardíase
• Enteropatia induzida por fármacos (olmesartan, micofenolato)
• Enteropatia pelo HIV
• Dano por radiação
• Quimioterapia recente
• Doença do enxerto contra hospedeiro
• Isquemia crônica
• Cólera
• Doença de Crohn
• Infecção pela Helicobacter pylori
• Gastroenterite eosinofílica
• Enteropatia causada por alergia alimentar (em crianças pequenas)
• Enteropatia autoimune
• Desnutrição severa

5.9  Por que deve ser detectada a doença celíaca?

A introdução de uma DSG nos pacientes com doença celíaca sintomática pode melhorar de forma significativa os sintomas, os parâmetros bioquímicos anormais e a qualidade de vida [91]. O tratamento ao longo da vida também reduz o risco de complicações malignas e não malignas. Segue havendo preocupação sobre as consequências a longo prazo nos pacientes assintomáticos, e se manter uma DSG durante toda a vida é necessário para todos os pacientes. Vários estudos sugerem que os pacientes que têm a doença detectada durante a triagem, a maioria dos quais pode ser assintomática, podem melhorar sua qualidade de vida a longo prazo com uma DSG [92,93].

Os pacientes com doença celíaca (não tratada a longo prazo) têm risco elevado de complicações benignas e malignas, e de mortalidade [64,94,95].

• Câncer — maior risco nos primeiros anos após o diagnóstico – diminui para risco (quase) normal no quinto ano [96]; o incremento geral do risco é 1,35
• Linfomas malignos
• Adenocarcinoma do intestino delgado
• Tumores orofaríngeos
• Infertilidade inexplicada (12%)
• Saúde e crescimento dos ossos prejudicados (osteoporose 30-40%)
• Fraturas ósseas: risco aumentado 35% para pacientes com DC sintomática clássica [97,98]
• O risco de mortalidade é elevado em pacientes celíacos adultos, devido a um maior risco de neoplasia fatal (índice de risco, 1,31; intervalos de confiança de 95%: 1,13 a 1,51 em um estudo) [64]
• Resultado adverso da gravidez [99]

O único tratamento para a doença celíaca, hoje, é uma dieta estritamente livre de glúten por toda a vida [20,66,100,101]. Nenhum alimento ou medicamento contendo glúten de trigo, centeio e cevada ou derivados pode ser ingerido. Pequenas quantidades de glúten podem ser prejudiciais.

• Eliminação do glúten (redução a <20 mg/dia de glúten) da dieta dos pacientes celíacos leva a uma remissão sintomática, sorológica e histológica na maioria dos pacientes [84,93].
• Aproximadamente 70% dos pacientes relata uma melhoria dos sintomas nas 2 semanas posteriores ao início da dieta sem glúten [93].
• Crescimento e desenvolvimento das crianças se normalizam com adesão à dieta sem glúten. Muitas complicações podem ser prevenidas com dieta sem glúten [102,103].
• Com controle dietético estrito, os títulos dos anticorpos específicos da doença celíaca se normalizam.
• Embora as alterações vilositárias comecem a melhorar nos meses posteriores ao início da dieta sem glúten, a resolução histológica completa pode levar anos e pode não ser alcançada em todos os pacientes [104,105]. Existe evidência de que a falta de resolução histológica pode depender do consumo persistente de glúten [64].

O limite seguro de ingestão de glúten varia de paciente para paciente e foi considerado de 10 a 100 mg/dia, embora um estudo recente tenha indicado que o limite superior não deveria ser maior a 50 mg/dia [106].

• Aveia pura e não contaminada não é tóxica em mais de 95% dos pacientes com doença celíaca e foi utilizada como parte das DSG em alguns países (como a Finlândia) em adultos e crianças durante mais de 15 anos sem um risco aumentado de enteropatia. Há um subgrupo muito pequeno (<5%) para os quais a aveia não é segura [107,108]. Em alguns países há relutância em recomendar o uso liberal da aveia, por causa das dificuldades em garantir que a aveia comercialmente disponível não esteja contaminada com outros grãos. Portanto, é possível recomendar uma dieta sem aveia, pelo menos durante os primeiros meses de tratamento.
• Arroz e milho podem ser incluídos na dieta sem glúten.

Embora a maioria dos pacientes tenha uma resposta clínica rápida a uma dieta sem glúten, a velocidade da resposta varia. Os pacientes graves podem requerer hospitalização, reposição de líquidos e eletrólitos, nutrição intravenosa, ferro, vitaminas e, às vezes, corticoides [109].

Os pacientes devem ser encorajados a ingerir alimentos naturais ricos em ferro e folato, especialmente se houver deficiência comprovada destes minerais. Os pacientes devem consultar um/a nutricionista conhecedor/a das dietas sem glúten, especialmente durante o primeiro ano após o diagnóstico. Nem todos os nutricionistas estão familiarizados com a complexidade de uma dieta sem glúten, e os grupos de apoio locais ou nacionais, em geral, podem oferecer a maior parte da informação necessária.

O apoio ao paciente e a educação no momento do diagnóstico são muito importantes e devem fazer parte do tratamento [110].

Adolescentes com doença celíaca devem passar por um processo de transição formal, com educação e uma transferência estruturada para o sistema de cuidados de adultos [111].

6.1  Recomendações após o diagnóstico

No seguimento da doença celíaca, é importante considerar as seguintes recomendações para avaliar a DSG:

• Os testes sorológicos não podem detectar a ingestão mínima de glúten (traços), portanto, uma abordagem interdisciplinar é necessária para uma avaliação detalhada da situação clínica e da DSG. Essa avaliação deve ser feita por médicos especialistas e nutricionistas [93,112].
• A necessidade de repetidas biópsias duodenais para avaliar a cicatrização e avaliar a adesão a uma GFD é um assunto controverso entre os especialistas. Embora essa abordagem seja frequentemente usada na prática, não está claro se é necessário que os pacientes que respondem clinicamente à DCG tenham níveis negativos ou reduzidos de anticorpos Entre os especialistas que recomendam repetir as biopsias, não está bem definido qual é o melhor momento para obter as amostras. A cicatrização completa da mucosa intestinal também é frequentemente lenta ou incompleta, especialmente em adultos. As biopsias intestinais devem ser consideradas obrigatórias em pacientes com sintomas persistentes apesar da evidência de uma DSG estrita.
• A causa mais provável em pacientes que não respondem ao tratamento é o consumo contínuo de quantidades elevadas de glúten, ou de traços de glúten (intencionais ou despercebidos) [108,113,114].

A seguir, um resumo das recomendações para seguimento após diagnóstico e ferramentas para monitorar a adesão a uma dieta sem glúten [9] durante o primeiro ano após o diagnóstico:

Avaliação clínica: verificar sintomas e fazer exames laboratoriais (como hemograma completo, estado do ferro, vitamina B₁₂, sorologia celíaca, cálcio, vitamina D) e testes sorológicos para doença celíaca (os melhores preditores até agora: determinação quantitativa de IgA anti-tTG e IgA anti-DGP) [84,104,115].

• Crianças e adolescentes devem ser monitorados anualmente (antropometria, desenvolvimento puberal, sorologia celíaca específica) por um pediatra ou gastroenterologista pediátrico até alcançarem sua altura final.
• A densitometria óssea pode ser feita para ter um valor de referência da massa óssea [116].
• Vacinação contra pneumococos, Haemophilus influenzae, meningococos [117].
• Consulta com nutricionista: avaliação do estado nutricional e da adesão a uma dieta livre de glúten com base em entrevista, diário de alimentação e frequência do consumo (coincidindo com controle médico na visita clínica).
• O paciente deve ser ajudado a participar de grupos de apoio com experiência comprovada em doença celíaca; os níveis de adesão à dieta sem glúten estão associados à participação em grupos de apoio e acompanhamento nutricional regular [118,119].
• Se for necessário e/ou solicitado, deve ser oferecida uma consulta psicológica [120].

6.2  Dieta sem glúten

6.2.1  Alimentos não permitidos na dieta sem glúten

Grãos, amidos e farinha não permitidos em dietas sem glúten [101,121]:

• Cevada
• Farelo
• Bulgur
• Cuscuz
• Farinha durum
• Einkorn (Triticum monococcum)*
• Emmer (Triticum dicoccum)*
• Faro*
• Glúten, farinha de glúten
• Farinha de Graham
• Kamut™ (trigo Khorasan)*
• Malte, extrato de malte, aromatizante de malte, xarope de malte
• Aveia, farelo de aveia, xarope de aveia - não rotulado como livre de glúten
• Centeio
• Sêmola (trigo duro) *
• Espelta (trigo dinkel, Triticum spelta)
• Triticale
• Germe de trigo, amido de trigo, farelo de trigo
• Qualquer produto com trigo, cevada ou centeio

* Variedades de trigo

Aveia pura sem contaminar está disponível em alguns países, mas permitida em determinada quantidade. Embora muitos estudos indiquem que os pacientes com doença celíaca podem consumir aveia sem problemas em quantidades moderadas, existe preocupação pela possível contaminação da aveia com trigo e cevada na fase de processamento dos cereais.

6.2.2  Alimentos permitidos na dieta sem glúten

Grãos, farinhas e amidos sem glúten permitidos na dieta livre de glúten:

• Amaranto
• Araruta
• Farinhas de feijão
• Trigo sarraceno
• Milho
• Grão de bico
• Sementes
• Painço
• Farinha Montina (arroz indiano)
• Farinha de frutos secos
• Aveia (não contaminada, etiquetada como livre de glúten)
• Farinha de batata, amido de batata
• Quinoa
• Arroz, todas as formas (integral ou moreno, branco, doce, silvestre, jasmine, basmati, arroz glutinoso, arroz polido, farelo de arroz)
• Farinha de sorgo
• Farinha de soja
• Tapioca
• Farinha de Teff

Embora esses cereais, farinhas e amidos sem glúten sejam permitidos na DSG, pode haver problemas com a contaminação cruzada com trigo e cevada. Portanto, é preciso analisar os amidos e farinhas para uma detecção preliminar de glúten antes de permitir seu uso na dieta dos pacientes celíacos. Alguns países publicam periodicamente listas atualizadas de produtos sem glúten na internet. Os alimentos na lista foram analisados para detectar o teor de glúten [122,123].

6.2.3  Outros alimentos para uma dieta básica sem glúten

• Laticínios
• Todas as carnes frescas e em conserva sem glúten.
• Mariscos
• Ovos
• Legumes secos: lentilhas, grão de bico, ervilhas, feijão, nozes, sementes: envasadas, não soltas
• Frutas (frescas, congeladas, enlatadas) e sucos naturais.
• Legumes (frescos, congelados, enlatados) e sucos de vegetais simples.
• Óleos vegetais líquidos.

6.2.4  Artigos vários permitidos na dieta sem glúten

• Doces: mel, xarope de milho, açúcar (mascavo e branco)
• Lanches: pipoca, nozes (frutos secos), picles, azeitonas, batatas fritas sem glúten (batatinhas fritas)
• Condimentos: ervas naturais, pimenta-do-reino negra pura, vinagres (maçã, uva ou vinho)

 Cozimento e preparação de alimentos: os pacientes devem ser instruídos a não contaminar alimentos sem glúten, por exemplo, usando utensílios de cozinha, superfícies de cozimento e torradeiras separados.

A maioria dos alimentos produzidos industrialmente contêm ingredientes não permitidos. É importante prestar atenção ao rotulado e conferir quais alimentos estão permitidos nas listas disponíveis. É muito importante poder integrar um grupo de apoio.

A dieta sem glúten é pobre em fibras. Os pacientes devem ser aconselhados a ingerir uma dieta rica em fibra complementada com arroz integral, milho, batata e abundantes vegetais. Qualquer deficiência dietética como ferro, ácido fólico, cálcio e (muito raramente) vitamina B12 deve ser corrigida.

6.3  Prevenção — triagem

Atualmente, não existem medidas definitivas para a prevenção primária da doença celíaca com base no tempo de introdução do glúten para lactentes ou na duração da amamentação. Ensaios controlados randomizados falharam em induzir a tolerância administrando pequenas quantidades de glúten [48] ou retrasando a introdução do glúten até depois dos 12 meses de idade [49]. Ainda se discute se a quantidade de glúten administrada é importante [51,124,125]. A detecção precoce e o tratamento são os métodos mais válidos para a prevenção secundária da doença celíaca [126].

No debate sobre como melhorar a detecção dos transtornos relacionados ao glúten, alguns recomendam mudar de um caso de alto risco para uma política ativa de testes sorológicos da doença celíaca na população geral [68,127].

6.4  Novas opções de tratamento

Como os passos envolvidos na imunopatogênese da doença celíaca têm sido gradualmente desvendados, muitos alvos imunopatogenéticos estão sendo explorados para tratamentos alternativos/adjuntos, como a digestão intraluminal de glúten, a melhora nas funções de barreira e os imunomoduladores. Muitas das novas opções atingiram a fase dos ensaios clínicos, mas nenhuma delas está disponível ainda para uso clínico.

6.5  Seguimento

6.5.1  Avaliação de laboratório

A sorologia celíaca pode ser útil, mas a diminuição das concentrações de anticorpos celíacos específicos indica redução do glúten e têm capacidade limitada para definir a adesão completa. Uma vez que os anticorpos tenham se normalizado, um subsequente aumento no nível é considerado um bom indicador da ingestão de glúten. A medida definitiva de adesão é a demonstração da cicatrização intestinal, mas isso pode não ocorrer inclusive em pacientes que evitarem estritamente o glúten.

Intervalo de avaliação: a cada 3-6 meses, até que os exames basais anormais sejam corrigidos ou até a estabilização clínica; depois, a cada 1-2 anos.

• Estudos recentes sugerem que a realização de testes periódicos para IgA anti-tTG ou IgA anti-DGP constitui o método preferido para monitorar a adesão.
• Embora estes testes não identifiquem indiscrições dietéticas secundárias - os títulos normais são insensíveis à exposição contínua ao glúten ou à enteropatia - uma redução contínua nas concentrações séricas ajuda a avaliar a adesão à dieta.
• Os títulos limítrofes persistentes, elevados ou crescentes, indicam exposição significativa ao glúten [64].

6.5.2  Consulta com nutricionista

Frequência: idealmente a cada 3-6 meses até normalização clínica; depois, a cada 1-2 anos. Isto é especialmente importante em mulheres em idade fértil e durante a gravidez. Um nutricionista especializado deve ser consultado para:

• Avaliar o estado nutricional atual do paciente.
• Identificar a ingestão de macronutrientes e/ou micronutrientes e detectar deficiências e/ou excessos.

- É importante que os pacientes com doença celíaca consultem um especialista e que consumam uma dieta balanceada incluindo vitaminas, cálcio e fibras.

• Analisar hábitos alimentares e possíveis fatores que afetam o acesso à dieta.
• Fornecer informação e iniciar a dieta sem glúten.
• Fornecer educação sobre a dieta.
• Fazer seguimento e avaliar a adesão à dieta e reforçar a orientação nutricional.

Os pacientes que não conseguem aderir à dieta podem precisar de apoio com ajuda psicológica.

6.5.3  Persistência dos sintomas

A persistência dos sintomas quase sempre é provocada pela ingestão contínua de glúten. Uma dificuldade comum com a dieta sem glúten é a contaminação cruzada e a presença de glúten suspeitado nos alimentos processados e/ou medicamentos. O glúten é amplamente usado em alimentos processados; pode ser um ingrediente oculto, por isso, é prudente que os pacientes verifiquem sempre a lista de ingredientes antes de comprar os produtos. Se a resposta a uma dieta sem glúten for subótima, a ingestão intencional ou inadvertida de glúten deve ser considerada. Nestes casos, a persistência de sorologia positiva pode identificar intervalos importantes e contínuos na adesão à dieta.

Lista de causas de persistência dos sintomas em pacientes com doença celíaca:

• Síndrome do intestino irritável, sobreposta ou ingestão inadvertida de glúten (causas mais comuns)
• Diagnóstico errado
• Intolerância primária à lactose
• Alergias alimentares que não sejam trigo
• Insuficiência pancreática
• Colite microscópica
• Supercrescimento bacteriano
• Doença intestinal inflamatória
• Jejunite ulcerativa*
• Linfoma de células T associado a enteropatia*
• Doença celíaca refratária*

* As três últimas podem ser consideradas complicações de doença celíaca prolongada

6.6  Transferência de cuidados desde a infância até a idade adulta

Adolescentes/jovens adultos com doença celíaca correm o risco de abandono “médico” antes e durante a transferência para o sistema de cuidados de saúde de adultos [128,129]. Em geral, os adultos com doença celíaca estão acostumados a cuidar de sua dieta e aprendem rapidamente o que podem comer. No entanto, os adolescentes geralmente ainda são ajudados pelos pais e cuidadores e podem não ser autônomos em lidar com a doença. Não existem diretrizes precisas para preencher a lacuna entre os serviços pediátrico e adulto para a doença celíaca, e agora o que é recomendado é dar uma atenção médica de transição. A clínica de transição deve se concentrar na educação (problemas dietéticos e de saúde), na necessidade de monitorar a doença além de lidar com os problemas psicológicos que possam surgir [111].

6.7  Doença celíaca refratária

A doença celíaca refratária é definida como a persistência (ou recorrência) de sintomas clínicos e anomalias histopatológicas associadas a sintomas clínicos, apesar da excelente adesão à DSG durante pelo menos 12 meses [108]. Isto pode ocorrer na apresentação (primária) ou após uma resposta inicial à dieta sem glúten (secundária) [130]. A doença celíaca refratária deve ser considerada especialmente em pacientes celíacos diagnosticados após os 50 anos.

Há dois subtipos de doença celíaca refratária:

• Tipo I, com linfócitos intraepiteliais fenotipicamente normais
• Tipo II, com expansão clonal de linfócitos intraepiteliais e um fenótipo aberrante com déficit de receptores de células CD3, CD8 e células T de superfície

A doença de tipo II é considerada uma forma de linfoma intraepitelial de baixo grau, revelada por má absorção severa que não responde à dieta sem glúten. Esta é a forma mais grave e está associada a uma alta taxa de mortalidade [].

7.1  Abreviações

7.2  Diretrizes padrão ouro

• 2016:
  Transition from childhood to adulthood in coeliac disease: the Prague consensus report. (Transição da infância para a idade adulta na doença celíaca: relatório de consenso de Praga). Ludvigsson et al. Gut 2016;65:1242–51 [111].
• 2014:
  Diagnosis and management of adult coeliac disease: guidelines from the British Society of Gastroenterology. (Diagnóstico e tratamento da doença celíaca em adultos: diretrizes da Sociedade Británica de Gastroenterologia). Ludvigsson et al. Gut 2014;63:1210–28 [63].
• 2013:
  ACG clinical guidelines: diagnosis and management of celiac disease. (Diretrizes clínicas da ACG: diagnóstico e manejo da doença celíaca). Rubio-Tapia et al. Am J Gastroenterol 2013;108:656–76; quiz 677. doi: 10.1038/ajg.2013.79 [132].
• 2012:
  European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. (Diretrizes para o diagnóstico da doença celíaca da Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica). Husby et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:136–60 [87].
• 2005:
  Guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease in children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. (Diretriz para o diagnóstico e tratamento da doença celíaca em crianças: recomendações da Sociedade Norteamericana de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica). Hill et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40:1–19 [67].

7.3  Referências

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3.        Ludvigsson JF, Leffler DA, Bai JC, Biagi F, Fasano A, Green PHR, et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut 2013;62(1):43–52.

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9.        Di Sabatino A, Volta U, Salvatore C, Biancheri P, Caio G, De Giorgio R, et al. Small amounts of gluten in subjects with suspected nonceliac gluten sensitivity: a randomized, double-blind, placebo-controlled, cross-over trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13(9):1604–1612.e3.

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