WGO
Guías Mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología
Julio de 2016
Equipo de revisión
Julio C. Bai (Coordinador, Argentina)
Carolina Ciacci (Co-coordinadora, Italia)
Gino Roberto Corazza (Italia)
Michael Fried (Suiza)
Carolina Olano (Uruguay)
Mohammad Rostami-Nejad (Irán)
Andrea González (Argentina)
Peter Green (EE.UU.)
Javier Gutierrez-Achury (RU/Países Bajos)
Michael Schultz (Nueva Zelanda)
Elena Verdú (Canadá)
Kassem Barada (Líbano), Peter Gibson (Australia)
Sibylle Koletzko (Alemania)
Thierry Coton (Francia)
Chris Mulder (Países Bajos)
Govind Makharia (India)
Anton LeMair (Países Bajos)
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El gluten se puede definir como la masa proteica gomosa que queda cuando se lava la masa de trigo para extraerle el almidón [1]. Los principales componentes proteicos del gluten - las gliadinas y gluteninas - son proteínas de almacenamiento del trigo. El gluten y las proteínas relacionadas con el gluten están presentes en el trigo, el centeno y la cebada, y son muy utilizadas en el procesamiento de alimentos para dar a la masa las propiedades de cocción deseadas, agregar sabores y mejorar la textura. La exposición al gluten en individuos genéticamente predispuestos puede conducir a la enfermedad celíaca [2,3].
La enfermedad celíaca (EC) es una enfermedad multiorgánica autoinmune crónica que afecta el intestino delgado de niños y adultos genéticamente predispuestos, y es precipitada por la ingesta de alimentos que contienen gluten [3]. También se la conoce como esprúe celíaco, enteropatía sensible al gluten o esprúe no tropical.
La alergia al trigo es una reacción inmunológica adversa, mediada por inmunoglobulina E (IgE) y no IgE, a diferentes proteínas del trigo. Dependiendo de la vía de exposición al alergeno y los mecanismos inmunológicos de base, la alergia al trigo puede clasificarse en cuatro categorías principales [4], a saber:
Los pacientes en los que se han descartado la enfermedad celíaca y la alergia al trigo (AT) mediada por IgE, pero cuyos síntomas gastrointestinales y no gastrointestinales se resuelven con una dieta sin gluten (DSG), tienen una “sensibilidad al gluten no celíaca” (SGNC) [5]. Pese a que es frecuente que los pacientes relaten una mejoría sustancial de los síntomas al adoptar una DSG, los resultados de los ensayos clínicos (que comparan gluten y placebo) han sido hasta ahora contradictorios [6–10], arrojando incertidumbre en cuanto a la verdadera frecuencia de este síndrome.
En este momento, la única forma de detectar una sensibilidad específica a determinados alimentos (no disponiéndose de una prueba mecánica específica) es realizar pruebas cruzadas doble ciego controladas con placebo, de exposición a alimentos, utilizando proteínas de trigo mínimamente contaminadas con otros inductores de síntomas, como fructosanos. Sin embargo, ese tipo de pruebas de provocación no están exentas de un efecto nocebo, un fenómeno normal que deben tenerse en cuenta cuando se interpretan los resultados [8,9]. Entre otros posibles factores alimentarios u otros factores concomitantes que pueden inducir síntomas se encuentran los carbohidratos (oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables, FODMAP, por su sigla en inglés) y algunas proteínas del trigo como los inhibidores de la amilasa/tripsina (IAT). Además, como todavía no hay pruebas concretas de que el gluten sea responsable de los síntomas o del mecanismo preciso involucrado, algunos autores creen que sería más apropiado utilizar términos como “hipersensibilidad al trigo no celíaca” o “síndrome de intolerancia al trigo” [11,12].
Lo que busca la Organización Mundial de Gastroenterología (WGO) es orientar a los profesionales de la salud en el mejor manejo de la enfermedad celíaca y otros trastornos relacionados con el gluten (TRG, por sus siglas en inglés), ofreciendo un documento conciso con recomendaciones basadas en la evidencia más reciente y que es el resultado de nuestro proceso de consenso de expertos a nivel mundial, basado en las mejores prácticas actuales.
En sus cascadas de diagnóstico y tratamiento, las directrices de la WGO ofrecen un enfoque que tiene en cuenta el contexto y el aprovechamiento de los recursos. Para poder aplicar un enfoque normalizado que sirva a nivel mundial, la epidemiología y el entorno clínico tendrían que ser comparables en todas partes del mundo, y tendría que disponerse de todo el espectro de pruebas de diagnóstico y opciones de tratamiento médico. Este no es el caso: ni la epidemiología ni la disponibilidad de recursos para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad celíaca y los TRG son lo suficientemente uniformes en todo el mundo como para respaldar un único enfoque que se pueda considerar como el “patrón oro”. Es por eso que esta guía mundial de la WGO incluye una serie de cascadas con distintas opciones que consideran el contexto como los recursos diagnósticos y terapéuticos de los TRG. Como tales, las Cascadas de la WGO buscan ser un complemento “global”, más que reemplazar las directrices sí consideradas “patrón oro” que han sido elaboradas por los grupos regionales y las sociedades de cada país. En el Apéndice se presenta una lista de las actuales directrices “patrón oro”.
Debido a la falta de datos suficientes sobre la SGNC y la alergia al trigo, los autores de esta guía consideran que en la actualidad no es posible elaborar cascadas para esas entidades.
Cascadas de la WGO: conjunto jerárquico de opciones diagnósticas, terapéuticas y de manejo para enfrentar el riesgo y la enfermedad, clasificadas según los recursos disponibles.
Las directrices y las cascadas de la WGO buscan resaltar las opciones de manejo apropiadas, considerando el contexto y los recursos para todas las áreas geográficas, independientemente de si se consideran “en desarrollo”, “semi-desarrolladas” o “desarrolladas”. Las cascadas de la WGO tienen en cuenta el contexto, algo que no necesariamente se define solo por la disponibilidad de recursos.
Se debe desaconsejar enfáticamente el diagnóstico basado solo en la “evaluación clínica” y la mejora tras una dieta sin gluten. Eso ha sido una fuente de diagnósticos equivocados y puede ser útil tan solo en unos pocos pacientes de la población general (aquellos con enfermedad celíaca clásica que tienen signos y síntomas de malabsorción) y en áreas con recursos extremadamente limitados. Sin embargo, en pacientes con sensibilidad al gluten no celíaca, enteropatía no relacionada con el gluten, síndrome de intestino irritable o mejora de los síntomas “por pura casualidad” (por ejemplo, después de una infección intestinal) esta estrategia podría causar confusión y llevar a un diagnóstico incorrecto de enfermedad celíaca. De hecho, una dieta sin gluten puede producir un efecto inespecífico debido a modificaciones dietéticas que no dependen del gluten, disminución de los niveles de FODMAP o un “efecto placebo”.
Como pruebas de primera línea para pacientes sintomáticos y asintomáticos, los expertos sugieren utilizar IgA antitransglutaminasa tisular (anti-tTG) + IgA total. Sin embargo, para confirmar una primera prueba positiva, o en el caso de títulos de IgA tTG que estén en el límite, se recomienda hacer más análisis. Otros inmunoensayos que se consideran buenas pruebas incluyen los anticuerpos antiendomisio (AAE) y una prueba positiva ya sea de IgA-transglutaminasa 2 (TG2) o de anticuerpos IgG antipéptidos de gliadina desaminados (anti-DGP, por su sigla en inglés). Agregar la combinación de IgG-DGP e IgA-TG2 resulta particularmente útil para detectar pacientes con EC con deficiencia de IgA. Está descrito que utilizando IgG-DGP se puede detectar algunos pacientes más con suficiencia de IgA que no se detectan con las pruebas de IgA-TG2. Para algunos autores es mejor realizar IgA-tTG + IgG-DGP - dos pruebas que se basan en antígenos diferentes - que realizar dos pruebas que se basen en el mismo autoantígeno (IgA-tTG + IgA-AAE).
Los parientes de primer grado y, en menor medida, de segundo grado tienen un mayor riesgo de enfermedad celíaca (aproximadamente el 70% de los familiares de primer grado son HLA-DQ2 positivos y/o HLA-DQ8 positivos, contra 30– 35% en la población general). La presentación clínica de la enfermedad celíaca varía ampliamente, y el inicio de la enfermedad o los síntomas pueden ocurrir en cualquier momento de la vida. Muchos pacientes con enfermedad celíaca tienen pocos síntomas gastrointestinales o se presentan con manifestaciones extraintestinales, mientras que una minoría de pacientes tiene malabsorción (enfermedad celíaca clásica). Los pacientes con enfermedad celíaca sintomática parecen tener un mayor riesgo de complicaciones, incluida la muerte, en comparación con la población general. Sin embargo, esta mayor tasa de complicaciones importantes parece resolverse después de 3 a 5 años de una dieta estrictamente libre de gluten. No se conoce bien cuál es el riesgo de casos de enfermedad celíaca asintomática que solo se detectan por la serología.
Los hallazgos diagnósticos clave incluyen:
Las pruebas serológicas pueden:
Tratamiento:
Los pacientes con enfermedad celíaca no deben ingerir productos que contengan trigo, centeno o cebada. Los pacientes generalmente tienen que seguir una dieta de la que se elimine estrictamente el gluten por el resto de sus vidas. Si bien teóricamente el individuo celíaco podría consumir avena, es frecuente que ésta esté contaminada con trigo; a menudo no se consigue avena pura, no contaminada con gluten. Hay algunos pacientes con enfermedad celíaca que también puede presentar intolerancia a la avena pura, pero se trata de un subgrupo pequeño (menos del 5%) por lo que no se recomienda una dieta sin avena, al menos durante los primeros 3 meses de tratamiento.
La enfermedad celíaca es frecuente en todo el mundo y su prevalencia ha aumentado significativamente en los últimos 20 años [13]. Ha habido un aumento importante en el diagnóstico de casos nuevos de enfermedad celíaca, en parte gracias a la mejora de las herramientas de diagnóstico y a que se hace un examen más exhaustivo de los individuos considerados de alto riesgo de padecer el trastorno [14]. La enfermedad celíaca todavía representa un iceberg estadístico, siendo muchos más los casos no diagnosticados que los diagnosticados [15–17].
Los primeros estudios epidemiológicos consideraban a la enfermedad celíaca como una enfermedad de individuos de ascendencia caucásica, localizada principalmente en Europa y América del Norte [20]. Sin embargo, al realizarse estudios en otras áreas del mundo se observó una prevalencia similar de enfermedad celíaca. [21–23]. La prevalencia del trastorno globalmente es del 1%, pero se han observado grandes variaciones entre los países [17].
En resumen, es probable que la distribución mundial de alimentos que contienen gluten, genotipos predisponentes y factores involucrados en la patogenia de la enfermedad celíaca sean responsables de la aparición generalizada y casi universal del trastorno.
La proporción de casos diagnosticados y no diagnosticados de enfermedad celíaca varía de un país a otro (uno a dos en Finlandia, uno a 10 en los Estados Unidos, Argentina y Alemania) [15,21,37,38]. Esto sugiere que la mayoría de los casos de enfermedad celíaca no se detectarán sin un tamizaje activo.
Existe una necesidad urgente de aumentar la conciencia entre los pediatras y médicos de atención primaria sobre la gran diversidad de manifestaciones clínicas y el papel de las pruebas serológicas en el diagnóstico de la enfermedad celíaca. En Irlanda del Norte y Finlandia se ha demostrado que eso ayudó mucho a aumentar el diagnóstico en esos países [39,40].
No hay diferencias sustanciales entre las proporciones de pacientes sintomáticos y pacientes detectados en el tamizaje (en su mayoría con un fenotipo subclínico) en ninguno de los países o áreas geográficas en las que se han realizado estudios epidemiológicos.
El papel específico de los genes HLA-DQA1 y HLA-DQB1 en la presentación de los péptidos del gluten como antígenos hace que el locus MHC HLA sea el factor genético más importante en el desarrollo de la enfermedad celíaca. La enfermedad celíaca se asocia con HLA-DQ2 y -DQ8; HLA-DQ2 está presente en aproximadamente el 95% de los pacientes con enfermedad celíaca de ascendencia del norte de Europa, mientras que el resto son portadores de HLA-DQ8 [41]. Análisis recientes han demostrado que las moléculas HLA de clase I también están asociadas con la enfermedad celíaca [42,43].
La frecuencia de los haplotipos HLA-DQ de alto riesgo para la enfermedad celíaca muestra variaciones entre las poblaciones [42], y esto puede estar relacionado con diferencias en la prevalencia de la enfermedad celíaca: existen diferencias marcadas entre los grupos de riesgo de HLA; el riesgo llega a ser hasta seis veces mayor en los grupos de alto riesgo (haplotipo HLA DR3-DQ2, especialmente homocigotos) en comparación con los grupos de bajo riesgo (DR4-DQ8) [44].
Las pruebas de HLA se recomiendan en las siguientes situaciones:
El reciente aumento en el número de pacientes a los que se diagnostica enfermedad celíaca se correlaciona con el hecho que los médicos son ahora más conscientes del amplio espectro de manifestaciones clínicas y lo variada que puede ser la presentación de este trastorno [3,35,38,53,54]. También está relacionado con el desarrollo y la disponibilidad regional de pruebas de tamizaje exactas, así como un aumento genuino de la incidencia. [35,36].
En la clínica se ve una amplia gama de síntomas. Aquí seguimos las “definiciones de Oslo” para la enfermedad celíaca [3].
Los pacientes con enfermedad celíaca clásica presentan signos y síntomas de malabsorción, como diarrea, esteatorrea, anemia por deficiencia de hierro y pérdida de peso o alteraciones del crecimiento [3].
Adultos - signos y síntomas
Niños - signos y síntomas
En la enfermedad celíaca no clásica, los pacientes pueden presentar síntomas gastrointestinales inespecíficos sin signos de malabsorción o con manifestaciones extraintestinales (sin síntomas gastrointestinales) [3,55]. La prevalencia de la enfermedad celíaca no clásica es alta en el mundo occidental; los pacientes presentan principalmente anemia por deficiencia de hierro inexplicable.
Adultos y niños - signos y síntomas
La presentación puede ser monosintomática u oligosintomática, o puede haber síntomas de baja intensidad.
Muchos pacientes, especialmente aquellos a los que se hace el diagnóstico durante el tamizaje, no declaran síntomas ni siquiera al hacerles preguntas detalladas y a pesar de la presencia de lesiones intestinales características. La supresión del gluten de la dieta a menudo mejora la calidad de vida, aun en pacientes que se consideraban asintomáticos en el momento del diagnóstico [58]. Esto apoya la continuación de la restricción dietética a largo plazo [59].
Esta diversidad de síntomas representa un desafío para los profesionales de la salud que no están familiarizados con la enfermedad celíaca.
Los estudios de las familias han demostrado que casi el 50% de los pacientes con enfermedad celíaca recién diagnosticados tienen una evolución clínica asintomática [60]. Por lo tanto, es probable que la mitad de la población no diagnosticada tenga esta forma clínica asintomática. Sin embargo, muchos pacientes con enfermedad “asintomática” reportan una “nueva normalidad” después de comenzar una dieta sin gluten, y la mayoría de ellos mantiene la dieta [61].
También hay varios “mitos”, tales como:
- Solo en caucásicos
- Principalmente en Europa y Estados Unidos.
- Solo en la infancia.
- Solo en pacientes con diarrea crónica.
En adultos y niños, el diagnóstico de enfermedad celíaca se basa en la presencia de autoanticuerpos positivos específicos para la enfermedad celíaca y biopsias intestinales diagnósticas concomitantemente [15].
En pacientes sintomáticos con signos de malabsorción (enfermedad celíaca clásica), se ha sugerido que la presencia de títulos elevados (10×) de autoanticuerpos (anti-transglutaminasa) confirmados por pruebas de autoanticuerpos positivos (AAE o DGP) en una segunda muestra de sangre sería suficiente para diagnosticar enfermedad celíaca, sin realizar biopsias intestinales. Es algo a considerar después de analizar los pros y los contras con un médico experto en el tema [62].
Una revisión reciente [68] sugiere que, aun cuando la enfermedad celíaca cumple con varios criterios de la OMS para el tamizaje masivo, todavía faltan pruebas suficientes del beneficio de esa estrategia, y en la actualidad se considera que lo adecuado es aplicar una estrategia proactiva de detección de casos en grupos de alto riesgo.
• Diabetes mellitus tipo 1
• Enfermedad tiroidea autoinmune
• Enfermedad hepática autoinmune
• Síndrome de Down
• Síndrome de Turner
• Síndrome de Williams
• Deficiencia selectiva de inmunoglobulina A (IgA)
• Niveles elevados de aminotransferasa sérica sin explicación
Nota: estas condiciones pueden no estar relacionadas patogénicamente con la enfermedad celíaca, pero la alta prevalencia de casos hace que sea necesario realizar pruebas serológicas a los pacientes.
Los criterios diagnósticos para la enfermedad celíaca pueden diferir en algunas partes del mundo debido a varios factores.
Aunque la endoscopia no es lo suficientemente sensible ni específica [70] para detectar la enfermedad celíaca, los siguientes hallazgos [71] en la endoscopia deberían suscitar una sospecha:
Siempre se deben obtener biopsias de la mucosa intestinal cuando se observa cualquiera de las características endoscópicas arriba mencionadas. También deben obtenerse biopsias endoscópicas, incluso si los pliegues endoscópicos parecen normales, pero existe una sospecha clínica de la enfermedad, ya que muchos pacientes con enfermedad celíaca pueden tener pliegues aparentemente normales. La ausencia de hallazgos endoscópicos tiene un bajo valor predictivo para descartar la posibilidad de enfermedad celíaca en poblaciones de bajo riesgo. [64,70].
La combinación de anomalías vellositarias observadas en las biopsias intestinales, junto con una prueba serológica positiva, constituye el criterio diagnóstico estándar para la enfermedad celíaca. Actualmente se usa mucho una clasificación de Marsh modificada para las anomalías vellositarias, para evaluar la gravedad de la atrofia vellositaria en la práctica clínica. [63,72,73].
Si bien los cambios histológicos que se observan en la enfermedad celíaca se consideran característicos, no son patognomónicos, ya que se pueden observar alteraciones similares en otras afecciones, como el esprúe tropical, la infección parasitaria, la inmunodeficiencia variable común, la enteropatía por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y drogas y enteropatía inducida por alergia a los alimentos (como la leche de vaca).
La enfermedad celíaca afecta predominantemente a la mucosa del intestino delgado proximal, y el daño disminuye gradualmente en intensidad al irse acercando al intestino delgado distal, aunque en casos graves las lesiones pueden extenderse a áreas más distales [20].
Las lesiones en el duodeno/yeyuno superior pueden ser en forma de parches irregulares, por lo cual es posible pasarlas por alto si no se ha realizado un muestreo suficiente de la mucosa. Se deben tomar de cuatro a seis muestras de biopsia [3] de la segunda parte del duodeno y del bulbo duodenal. En pacientes con enfermedad celíaca ultracorta, la anatomía patológica puede limitarse al bulbo duodenal, lo que resalta la importancia de tomar biopsias de esa área [74]. Las biopsias deben tomarse cuando los pacientes están en una dieta que contiene gluten (al menos 3 g de gluten/día durante 2 semanas) [75]. Un diagnóstico histológico negativo puede justificar una segunda biopsia en pacientes seleccionados con anticuerpos positivos, como anticuerpos anti-tTG, anti-DGP y/o endomisiales elevados.
Las muestras de biopsia tomadas del duodeno proximal por encima de la ampolla de Vater pueden presentar artefactos (por ejemplo, estiramiento de las vellosidades) producidos por las glándulas de Brunner de la submucosa, que pueden interpretarse falsamente como mucosa plana.
Bajo microscopía de luz, los hallazgos histológicos más característicos [20] en pacientes con enfermedad celíaca que están ingiriendo gluten son:
Se recomienda encarecidamente que el informe del patólogo describa las alteraciones siguiendo un formato estructurado que incluya las alteraciones histológicas mencionadas anteriormente, el recuento de linfocitos intraepiteliales y la interpretación en términos de la clasificación de Marsh modificada. Los patólogos también deben incluir comentarios sobre la calidad de las biopsias. Si las biopsias son de mala calidad, con pequeños fragmentos que no permitan orientarse, el patólogo debe abstenerse de hacer un diagnóstico. En estos casos, la endoscopia con biopsias múltiples debe repetirse antes de indicar una restricción del gluten.
Una serie de estudios bien diseñados realizados por Marsh [20] ayuda a interpretar la amplia gama de daño que produce el gluten en la mucosa; clasifica las modificaciones histológicas celíacas como un espectro que va desde una mucosa normal hasta la atrofia vellositaria subtotal/total en pacientes con enfermedad celíaca. La clasificación de Marsh modificada es muy utilizada en la práctica clínica [73,76]. Se ha propuesto otra clasificación más simple para minimizar la variabilidad intraobservador [77].
Hay dos grupos principales de marcadores serológicos que han demostrado ser altamente sensibles y específicos de la enfermedad celíaca no tratada: [78,79]:
— Anticuerpos antiendomisiales (AAE) y anti-transglutaminasa tisular (anti-tTG)
— Anticuerpos contra los péptidos de gliadina deamidados sintéticos (anti-DGPs)
Todos estos anticuerpos se basan en la inmunoglobulina A (IgA) o la inmunoglobulina G (IgG). Es de destacar que las pruebas basadas en IgG sirven para detectar la enfermedad celíaca en algunos pacientes seleccionados con deficiencia de IgA.
Los anticuerpos endomisiales IgA se unen al endomisio, el tejido conectivo ubicado alrededor del músculo liso, dando lugar a un patrón de tinción característico que se puede visualizar con inmunofluorescencia indirecta [80]. Las pruebas deben ser tituladas, en la medida de lo posible; los títulos séricos positivos de anticuerpos endomisiales IgA en suero, aun bajos, son específicos de la enfermedad celíaca. La prueba es costosa, depende del observador, es engorrosa, y se necesita un experto para poder hacer una correcta interpretación. El antígeno objetivo identificado es la transglutaminasa-2 tisular. La prueba del anticuerpo endomisial IgA es moderadamente sensible (alrededor del 80%) y tiene la especificidad más alta de todas las pruebas específicas para la enfermedad celíaca (con una especificidad cercana al 100% si la realizan operadores experimentados) en casos de enfermedad celíaca no tratada (activa) [62,78].
Los anticuerpos anti-tTG son muy sensibles y específicos para el diagnóstico de la enfermedad celíaca [81]. Las pruebas de ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) para anticuerpos IgA anti-tTG se utilizan ampliamente en la práctica clínica actual. Son fáciles de conseguir y más fáciles de realizar; la interpretación de los resultados depende menos del observador y son menos costosas que el ensayo de inmunofluorescencia requerido para detectar anticuerpos anti endomisio IgA [78,79]. Curiosamente, tTG apunta al mismo autoantigeno (tTG) que AAE. La exactitud diagnóstica de los ensayos de IgA anti-tTG ha mejorado aún al sustituir las preparaciones de tTG no humanas por tTG de origen humano (ya que las de origen no humano utilizadas en los kits de inmunoensayos antiguos tenían menor exactitud diagnóstica). Si bien los anticuerpos anti-tTG se utilizan en todo el mundo, todavía existen diferencias sustanciales en el rendimiento de diferentes kits comerciales [79].
Hace unos años se introdujo un ELISA basado en la detección de péptidos de gliadina deamidados (DGPs) desarrollados sintéticamente, y la investigación clínica ha demostrado que este ensayo tiene un nivel muy alto de exactitud diagnóstica en poblaciones de alto y bajo riesgo. Esto ha sido confirmado en estudios recientes [82].
Los anti-DGP de clase IgG tienen mejores resultados que las pruebas DGP basadas en IgA para diagnosticar la enfermedad celíaca [82–84].
Las pruebas serológicas específicas para la enfermedad celíaca son importantes para los siguientes dos propósitos [78,85]:
1. Confirmar la dependencia del gluten en pacientes con enteropatía (diagnóstico).
2. Seleccionar pacientes para biopsia duodenal
Para reducir la necesidad de biopsias duodenales y considerando la diferente exactitud de las pruebas serológicas, se utiliza una serie de algoritmos serológicos para seleccionar a los pacientes que han de biopsiarse en diferentes contextos clínicos.
Elección de la prueba serológica para tamizaje de la población general:
La prueba AAE requiere observadores con experiencia. Por lo tanto, en los lugares donde no se dispone de mucha experiencia, para la detección de IgA anti-tTG o IgG anti-DGP se debe recomendar el uso de las pruebas basadas en ELISA/radioinmunoensayo.
La determinación del genotipo HLA-DQ2/-DQ8 puede ser importante en el diagnóstico de enfermedades seronegativas y para excluir la enfermedad celíaca antes de embarcarse en una provocación formal con gluten.
En algunas áreas geográficas, como el África intertropical, donde falta infraestructura para el diagnóstico o es inasequible, una dieta presuntamente libre de gluten puede constituir una herramienta de diagnóstico indirecto, si la mejoría clínica es espectacular [29]. Como tal, es fácil introducirla en muchas áreas de África como un tratamiento de bajo costo y sin riesgo. La principal dificultad es convencer a los padres de que ofrezcan una dieta así a un niño malnutrido, y especialmente agravado por el hecho que habrá que mantenerla durante toda la vida (aunque esta dificultad no se limita a los trópicos).
Si bien esta estrategia es pertinente en áreas aisladas, donde puede ser la única forma de confirmar y tratar la enfermedad celíaca, recomendamos encarecidamente que no se aplique en los lugares donde se pueda estudiar la serología.
En todas las personas que inician una dieta sin gluten (por cualquier motivo, por ejemplo, alergia al trigo, estilo de vida, SII), es obligatorio descartar la enfermedad celíaca mediante una prueba negativa para anticuerpos celíacos específicos antes de iniciar la dieta.
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad celíaca son sumamente variadas, y pueden imitar los complejos sintomáticos de muchas otras enfermedades gastrointestinales. Además, las lesiones histológicas sugestivas de enfermedad celíaca también pueden estar presentes en muchas otras afecciones, como las enumeradas a continuación:
La introducción de una DSG en los pacientes con enfermedad celíaca sintomática puede mejorar de forma significativa los síntomas, los parámetros bioquímicos anormales y la calidad de vida [91]. El tratamiento de por vida también reduce el riesgo de complicaciones malignas y no malignas. Sigue habiendo preocupación acerca de las consecuencias a largo plazo en pacientes con enfermedad celíaca asintomática, y se plantea la interrogante de si es necesario mantener una DSG de por vida para todos los pacientes. La mayoría de los pacientes a los que se les detecta la afección durante un estudio de tamizaje pueden considerarse asintomáticos; varios estudios sugieren que estos individuos pueden mejorar su calidad de vida a más largo plazo si siguen una DSG [92,93].
Los pacientes con enfermedad celíaca (no tratada a largo plazo) tienen un riesgo elevado de complicaciones benignas y malignas, y riesgo de una alta mortalidad [64,94,95].
El riesgo de cáncer — que es más elevado en los primeros años siguientes al diagnóstico – disminuye a valores (casi) normales al quinto año [96]; el incremento general del riesgo es 1,35
El único tratamiento para la enfermedad celíaca en la actualidad, es aplicar una dieta estrictamente carente de gluten de por vida [20,66,100,101]. No se pueden ingerir alimentos o medicamentos que contengan gluten proveniente de trigo, centeno o cebada o sus derivados, ya que incluso pequeñas cantidades de gluten pueden ser nocivas.
El límite seguro de ingesta de gluten varía de un paciente a otro y se considera que es de 10 a 100 mg/día, aunque un estudio más reciente indica que el límite superior no debe superar los 50 mg/día [106].
Pese a que la mayoría de los pacientes tienen una respuesta clínica rápida a una dieta sin gluten, la demora de la respuesta varía. Los pacientes con enfermedad muy importante pueden requerir internación, repleción con líquidos y electrolitos, nutrición intravenosa, hierro, vitaminas y, en ocasiones, corticoides [109].
Se debe alentar a los pacientes a ingerir alimentos naturales con alto contenido de hierro y folato, especialmente si se comprueba una carencia de esos minerales. Los pacientes deben consultar a un/a dietista conocedor/a de las dietas sin gluten, especialmente durante el primer año después del diagnóstico. No todos los dietistas están familiarizados con la complejidad de una dieta sin gluten, y los grupos de apoyo locales o nacionales están en general en condiciones de brindar la mayor parte de la información requerida.
El apoyo y la instrucción del paciente en el momento del diagnóstico son muy importantes y deben formar parte del tratamiento [110].
Al llegar a la edad adulta, los adolescentes con enfermedad celíaca deben pasar por un proceso de transición formal que incluya educación y una transferencia estructurada al sistema de cuidados de adultos [111].
Al realizar un seguimiento de la enfermedad celíaca, es importante tener en cuenta las implicaciones de los siguientes conceptos en el momento de evaluar la DSG:
A continuación se resumen las recomendaciones para el seguimiento una vez que se ha hecho el diagnóstico; además, se describen las herramientas que permiten controlar si el paciente está cumpliendo la dieta sin gluten indicada [9] en el curso del primer año después del diagnóstico:
Evaluación clínica: controlar los síntomas y realizar pruebas de laboratorio (como hemograma completo, estado del hierro, vitamina B12, serología celíaca, calcio, vitamina D) y pruebas serológicas para la enfermedad celíaca (los mejores predictores hasta el momento: determinación cuantitativa de IgA anti-tTG e IgA anti-DGP) [84,104,115].
Granos, almidones y harinas no permitidos en una dieta sin gluten [101,121]:
* Variedades de trigo
En algunos países se consigue avena pura sin contaminar; de encontrarse disponible, se permite ingerir cierta cantidad. Pese a que muchos estudios indican que los pacientes con enfermedad celíaca pueden consumir avena sin problemas en cantidades moderadas, existe preocupación por la posible contaminación de la avena con trigo y cebada en la etapa de procesamiento.
Granos, harinas y almidones sin gluten que se permiten en una dieta sin gluten:
Si bien estos granos, harinas y almidones sin gluten están permitidos en una DSG, puede haber problemas con la contaminación cruzada del trigo y la cebada. Por lo tanto, es preciso analizar los almidones y las harinas para confirmar que no contengan gluten antes de permitir su uso en la dieta de los pacientes con enfermedad celíaca. Algunos países publican periódicamente listas actualizadas de productos sin gluten en Internet. Los alimentos en la lista han sido analizados para detectar si contiene gluten [122,123].
Cocción y preparación de alimentos: se le debe enseñar a los pacientes a no contaminar los alimentos sin gluten, por ejemplo, utilizando utensilios de cocina, superficies de cocción y tostadores aparte.
La mayoría de los alimentos producidos industrialmente contienen ingredientes no permitidos. Es importante prestar atención al etiquetado, y los pacientes deben consultar las listas disponibles para ver qué alimentos están permitidos. Es muy importante acceder a un grupo de apoyo.
Las dietas sin gluten tienen bajo contenido de fibra. Se debe recomendar a los pacientes que consuman una dieta rica en fibra complementada con arroz integral, maíz, papas y verduras abundantes. Se debe corregir cualquier deficiencia en la dieta como el hierro, el ácido fólico, el calcio y (muy raramente) la vitamina B12.
Actualmente, no hay medidas precisamente definidas para la prevención primaria de la enfermedad celíaca con respecto al mejor momento de introducción del gluten en la dieta de los bebés o la duración de la lactancia materna. Los ensayos controlados aleatorizados no han logrado inducir tolerancia administrando pequeñas cantidades de gluten [48] o retrasando la introducción del gluten hasta después de los 12 meses de edad [49]. Todavía se discute si la cantidad de gluten administrada es importante [51,124,125]. La detección temprana y el tratamiento son los métodos más válidos para la prevención secundaria de la enfermedad celíaca [126].
En el debate sobre cómo mejorar la detección de los trastornos relacionados con el gluten, algunos recomiendan cambiar la estrategia de detección de casos basada en el riesgo alto a una política activa de pruebas serológicas de la enfermedad celíaca en la población general [68,127].
A medida que se han ido descifrando gradualmente los pasos que intervienen en la inmunopatogenia de la enfermedad celíaca, ahora se están explorando muchos blancos inmunopatogénicos para tratamientos alternativos/adjuntos, como la digestión intraluminal de gluten, la mejora de las funciones de barrera y los inmunomoduladores. Muchas de las nuevas opciones han llegado a la etapa de los ensayos clínicos, pero ninguna de ellas está disponible todavía en la clínica.
La serología celíaca puede ser útil, pero la disminución de las concentraciones de anticuerpos celíacos específicos indica una reducción del gluten y logra definir si la adherencia es completa solo hasta cierto punto. Una vez que los anticuerpos se han normalizado, el hecho que vuelvan a aumentar se considera un buen indicador de la ingesta de gluten. La medida definitiva de la adherencia es la demostración de la curación intestinal, pero ésta puede no ocurrir incluso en pacientes que eviten estrictamente el gluten.
Frecuencia de evaluación: cada 3-6 meses hasta que se corrijan las pruebas iniciales anormales o hasta que el paciente se estabilice clínicamente; luego cada 1-2 años.
Frecuencia: idealmente cada 3-6 meses hasta la normalización clínica; luego cada 1-2 años. Esto es particularmente importante en mujeres en edad fértil y durante el embarazo. Se debe consultar a un dietista experto para:
- Es importante que los pacientes con enfermedad celíaca consulten un especialista y que consuman una dieta bien balanceada que incluya vitaminas, calcio y fibras.
Los pacientes que no pueden seguir la dieta pueden necesitar apoyo que incluya asesoramiento psicológico.
La persistencia de los síntomas es a menudo debida a que el paciente sigue ingiriendo gluten. Una dificultad común con la dieta sin gluten es la contaminación cruzada y la presencia inesperada de gluten en alimentos procesados y/o medicamentos. El gluten se usa ampliamente en alimentos procesados; puede estar presente como un ingrediente oculto, por lo que es prudente que los pacientes se acostumbren a verificar siempre la lista de ingredientes de los productos antes de comprarlos. Si la respuesta a una dieta sin gluten es subóptima, se debe considerar la ingestión intencional o inadvertida de gluten. En estos casos, la persistencia de una serología positiva puede identificar lapsos importantes y continuos en el cumplimiento con la dieta.
Lista de causas de persistencia de síntomas en pacientes con enfermedad celíaca:
* Estas entidades pueden considerarse como complicaciones de la enfermedad celíaca en el largo plazo
Los adolescentes/adultos jóvenes con enfermedad celíaca corren el riesgo de abandono “médico” antes y durante su pasaje al sistema de atención de adultos [128,129]. En general, los adultos con enfermedad celíaca están acostumbrados a cuidar de su dieta y aprenden rápidamente lo que pueden comer. Sin embargo, es frecuente que los padres y cuidadores sigan ayudando a los adolescentes y es posible que todavía no hayan alcanzado la autonomía en el manejo de su enfermedad. No existen pautas precisas para llenar la brecha entre los servicios para la enfermedad celíaca pediátricos y de adultos, y ahora lo que se recomienda es dar una atención médica de transición. La clínica de transición debe concentrarse en la educación (problemas dietéticos y de salud) y la necesidad de controlar la enfermedad; además, debe encarar los problemas psicológicos que puedan surgir [111].
La enfermedad celíaca refractaria se define como la persistencia (o recurrencia) de los síntomas clínicos y las anomalías histopatológicas en asociación con los síntomas clínicos, pese a una excelente adherencia a la DSG durante al menos 12 meses [108]. Esto puede ocurrir en la presentación (refractariedad primaria), o después de una respuesta inicial a una dieta sin gluten (secundaria) [130]. La enfermedad celíaca refractaria debe considerarse en particular en pacientes en los que se hace el diagnóstico después de los 50 años.
Hay dos subtipos de enfermedad celíaca refractaria:
La enfermedad de tipo II se considera una forma de linfoma intraepitelial de bajo grado, que se manifiesta como una malabsorción grave que no responde a una dieta sin gluten. Esta es la forma más grave y se asocia con una alta tasa de mortalidad [].
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