WGO
Guías Mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología
Mayo de 2013
Equipo de Revisión
Richard Hunt (co-presidente, Canadá/RU)
Eamonn Quigley (co-presidente, EE.UU.)
Zaigham Abbas (Paquistán)
Abraham Eliakim (Israel)
Anton Emmanuel (R.U.)
Khean-Lee Goh (Malasia)
Francisco Guarner (España)
Peter Katelaris (Australia)
Andre Smout (Holanda)
Mohammad Umar (Paquistán)
Peter Whorwell (R.U.)
John Johanson (EE.UU.)
Roque Saenz (Chile)
Luc Besançon (Francia)
Edith Ndjeuda (Francia)
John Horn (EE.UU.)
Pali Hungin (R.U.)
Roger Jones (R.U.)
Justus Krabshuis (Francia)
Anton LeMair (Holanda)
(Haga clic para expandir la sección)
Esta guía se refiere al tema de un Día Mundial de la Salud Digestiva (DMSD) es el primero en tomar cuatro síntomas gastrointestinales (GI) clave como punto de partida: acidez/pirosis, dolor/molestias abdominales, sensación de distensión abdominal y estreñimiento. Otra peculiaridad es que es la única que ofrece cuatro niveles de atención con un enfoque en cascada: la autoatención con productos de venta libre, el punto de vista del farmacéutico, la perspectiva del médico de atención primaria - donde los síntomas tienen un papel primordial en la presentación del paciente - y finalmente la visión del especialista. El objetivo es proporcionar otra pauta específica que se pueda aplicar a nivel mundial y que sirva para manejar los motivos de consulta GI comunes, problemáticos, aunque no invalidantes. En la elaboración de esta guía se contó con la colaboración de equipo de gastroenterólogos y expertos en atención primaria, así como la Federación Farmacéutica Internacional (FIP).
Síntomas gastrointestinales (GI) - con la posible excepción de la acidez o pirosis, por lo general los síntomas gastrointestinales aparecen como cuadros crónicos o recurrentes que se atribuyen a faringe, esófago, estómago, vías biliares, intestino, o ano-recto. Si bien se cuenta con algunos datos sobre la epidemiología de cada síntoma individual, en realidad hay más información sobre grupos o agrupaciones de síntomas: los trastornos gastrointestinales funcionales (TGIF) o trastornos funcionales digestivos. Se trata de trastornos que a la fecha no han sido explicados por anomalías estructurales o bioquímicas; afectan a un gran segmento de la población, y motivan una gran parte de las consultas en atención primaria y en la práctica gastroenterológica. Siguiendo determinados criterios de síntomas, un consenso multinacional los categorizó en trastornos gastrointestinales funcionales [1].
Se dispone de relativamente poca información sobre la epidemiología de cada síntoma individual (con la excepción del estreñimiento), aunque sí hay bastante información sobre los síndromes TGIF. Estos últimos se utilizan con frecuencia como sustituto de los síntomas individuales en toda esta guía, por ejemplo: enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) en vez de pirosis o acidez estomacal/gástrica, o síndrome de intestino irritable (SII) en vez de dolor abdominal/ sensación de distensión abdominal.
Al abordar cualquier trastorno en la comunidad, es importante distinguir entre los problemas GI diagnosticados y los no diagnosticados, hay mucha gente de personas que tienen problemas y a quienes no se les ha dado un diagnóstico específico [2]. Hay evidencia que sugiere que en realidad sólo 50% de los enfermos con dispepsia consultan al médico [3]. Los motivos de consulta pueden ser el elemento que determina la conducta que éste decida adoptar.
Para el manejo de estos problemas gastrointestinales resulta importante conocer la epidemiología local o regional de la enfermedad, considerando la prevalencia de enfermedades parasitarias, como lombrices o Giardias y virus, así como la incidencia de enfermedades malignas. Por ejemplo, para el diagnóstico diferencial en México se debe considerar la giardiasis, en el sudeste de Asia los virus de la hepatitis, y en las regiones del sur de los Andes el cáncer gástrico y de vesícula biliar.
También hay aspectos culturales y religiosos que inciden en el tipo de reacción que tiene el paciente ante los síntomas: la población japonesa es conocida por su tolerancia al dolor; en otras culturas, soportar el dolor u otras molestias puede considerarse como una especie de sacrificio que puede ser beneficioso para el alma y la vida del más allá. El tener que hacer frente a factores de estrés ambiental o psicológico - como la guerra, la migración, el hambre, el abuso sexual o el acoso - puede incidir en gran medida en la causalidad de las enfermedades y la aparición de síntomas. Por último, en algunas culturas, los alimentos picantes constituyen un verdadero problema.
Las diferencias en las tasas de incidencia de síntomas abdominales comunicadas por los diferentes países deben ser interpretadas con cautela, ya que es posible que reflejen diferencias culturales, idiomáticas, o en la forma en que sus poblaciones expresan la enfermedad, además de posibles diferencias metodológicas [4].
Es probable que las diferencias culturales determinen diferencias en [5]:
1.1.1 Norte América/Estados Unidos
En 1993, Drossman y col. [1] comunicaron los datos de una encuesta de jefes de familia en los Estados Unidos sobre la prevalencia de 20 trastornos gastrointestinales funcionales, según los criterios (Roma) multinacionales de diagnóstico.
♦ Sesenta y nueve por ciento de los pacientes relataron haber tenido al menos uno de los 20 trastornos gastrointestinales funcionales en los 3 meses anteriores. Los síntomas se atribuyeron a cuatro grandes regiones anatómicas, con una superposición considerable:
o Intestinales: 44%
o Esofágicos: 42%
o Gastroduodenales: 26%
o Anorrectales: 26%
♦ Las mujeres reportaron mayor frecuencia de disfagia, síndrome de colon irritable, estreñimiento, dolor abdominal y dolor biliar que los hombres.
♦ Los varones presentaron mayor frecuencia de sensación de distensión que las mujeres.
♦ A excepción de la incontinencia, la comunicación de los síntomas disminuyó con la edad.
♦ El bajo nivel socioeconómico y educativo, así como los bajos ingresos, se acompañaron de una mayor frecuencia de quejas de síntomas.
1.1.2 Europa/Países de occidente
♦ Se estima que los trastornos funcionales del tracto gastrointestinal aquejan hasta el 30% de la población adulta en los países de occidente [6,7] y se los reconoce como una causa frecuente de dolor abdominal. Sólo 20-50% de estos síntomas pueden ser atribuidos formalmente a SII [1,8].
♦ En el SII, el dolor y / o malestar abdominal constituyen el síntoma central; otros síntomas intestinales son los trastornos de los hábitos intestinales, pudiendo dominar el estreñimiento o la diarrea, o alternarse entre ambos, así como sensación de distensión abdominal, hinchazón/distensión objetiva, o flatulencia [8, 9].
♦ El término “SII” parece limitarse fundamentalmente al mundo anglosajón, donde tal vez sea utilizado exageradamente para describir vagamente ciertos síntomas funcionales. En otros países los pacientes relatan quejas similares, refiriéndolas generalmente como calambres y dolor abdominal, malestar abdominal, o trastorno abdominal [4].
♦ El estreñimiento crónico es el síntoma gastrointestinal funcional más común en las poblaciones europeas, ya que casi una de cada cinco personas tiene ese diagnóstico, dependiendo de los criterios que se utilice. Existe controversia en cuanto al valor de la aplicación estricta de los criterios de Roma III para el diagnóstico de estreñimiento, con escasa validez de constructo y una serie que informa una tasa de falsos negativos del 10% [10]. Entre la población de edad avanzada e institucionalizada, más del 50% de los pacientes requieren laxantes [11].
♦ Los síntomas de ERGE son cada vez más frecuentes en los Estados Unidos, así como en el resto del mundo. En los Estados Unidos, El-Serag [12] ha informado un aumento del 4% anual en la prevalencia de síntomas semanales de ERGE. Gran parte de este incremento tiene que ver con el aumento de peso y cambios en otros factores de estilo de vida observados en las poblaciones europeas y norteamericanas, especialmente las urbanas [13].
1.1.3 Asia
♦ Un estudio reciente informó una prevalencia del 16% de la ERGE en la población adulta urbana en el norte de la India, una cifra similar a la observada en otros países industrializados [14].
♦ Una encuesta realizada en Pakistán relata una prevalencia global de síntomas de reflujo gastroesofágico de 24%; 58% de los casos eran hombres [15]. Las prevalencias de síndrome de intestino irritable, estreñimiento funcional, y diarrea funcional fueron 20%, 25% y 5%, respectivamente, entre los estudiantes chinos. Según los hallazgos, entre los estudiantes, las mujeres mueven el intestino con menor frecuencia que los hombres (P < 0,01) [16]. Los estudios realizados en Asia sugieren que las infecciones gastrointestinales como la giardiasis son causas comunes de dolor abdominal recurrente, pero que el dolor abdominal funcional también es frecuente [17]. Los trastornos funcionales digestivos en los que predomina el dolor abdominal afectan a 13% de los niños de 10 a 16 años y constituyen un importante problema de salud en Sri Lanka; entre 2.180 niños encuestados, se observó SII en 107 (4,9%), dispepsia funcional en 54 (2,5%), dolor funcional abdominal en 96 (4,4 %), y migraña abdominal en 21 (1,0%) [18]. En otro estudio realizado en Sri Lanka se constataron enfermedades GI funcionales en más de una cuarta parte de los adolescentes en el grupo de estudio, siendo el SII la entidad más común [19]. La superposición entre ERGE, dispepsia funcional, y SII es frecuente y empeora la calidad de vida relacionada con la salud en los sujetos asiáticos. El síntoma que habitualmente comparten estos trastornos es la plenitud postprandial [20,21]. En algunas zonas, como Turquía, la enfermedad celíaca es una de las patologías a descartar en los pacientes dispépticos [22].
♦ En una encuesta poblacional longitudinal de sujetos de 70 años de edad realizada en Jerusalén, hasta una tercera parte declaró presentar síntomas del tracto gastrointestinal superior, principalmente acidez, mientras que el 10% reportó haber presentado dolor abdominal la semana anterior; en menos de 1% el dolor se presenta en los cuadrantes inferiores del abdomen [23].
1.1.4 América Latina — síntomas GI funcionales
♦ En un estudio realizado en Chile utilizando los criterios de Roma II [24] en sujetos mayores de 20 años, se comunicaron los siguientes hallazgos:
o Síntomas digestivos 67%; criterios de SII 26% (una alta incidencia en comparación con otros datos de América Latina), con una media de edad de inicio de 41,3 (rango 20-66), y con una edad media de inicio de los síntomas de 26,5 años de edad.
o Pacientes con síntomas que acuden a consulta médica: 43%.
o En el grupo con SII se constataron más colecistectomías (30,4%) frente a 13,7% en el grupo sin SII (Chile tiene una alta incidencia de cáncer de vesícula biliar).
o No se encontraron diferencias en relación con el nivel socioeconómico, zona geográfica, o antecedentes familiares de este síndrome.
♦ Madrid y col. [25] también informaron que la prueba de hidrógeno espirado con lactulosa resultó positiva con mayor frecuencia en los niños con síntomas funcionales digestivos.
♦ Los subgrupos de pacientes con SII incluyen: diarrea funcional (7%), estreñimiento funcional (9%), y distensión abdominal funcional (23%), observándose una mayor incidencia en las mujeres.
♦ La costumbre de mascar hoja de coca puede ser motivo de preocupación en la población de los Andes porque puede entrañar patología esofágica, y también por su relación con trastornos de colon, como megacolon o estreñimiento.
1.1.5 África—Síntomas GI funcionales
Si bien en África obviamente también la gente padece síntomas GI funcionales, hay grandes lagunas en los datos [26–28].
La Organización Mundial de Gastroenterología (WGO) ha desarrollado cascadas de diagnóstico y tratamiento que presenta en sus guías, con el fin de formular recomendaciones que tengan en cuenta los recursos disponibles en cada instancia, en lugar de centrarse en un patrón oro a aplicar mundialmente. Sin embargo, para esta guía se eligió un enfoque diferente, basado en los puntos de atención: desde el auto- cuidado, pasando por el farmacéutico, el médico generalista o de familia, y, por último, el gastroenterólogo especialista. Para éste último aquí no se ofrecen demasiadas instrucciones, ya que en Internet y en la literatura hay suficiente material disponible; para ahondar en detalles, esta guía va proporcionando las referencias pertinentes.
Los pacientes que están recibiendo algún medicamento deben consultar al farmacéutico para ver si las opciones de automedicación mencionadas en este documento tienen alguna contraindicación declarada o si se les conoce interacciones con otros medicamentos que ya estén tomando. En algunos países, los medicamentos de venta libre sólo se consiguen en las farmacias comunitarias. En la mayoría de los países del mundo los farmacéuticos sólo pueden recomendar medicamentos de venta libre (ya que no se les permite recetar) para ayudar a los pacientes, mientras que en otros países hay una clase intermedia de medicamentos: los que sólo se venden en farmacias. Eso hace que a menudo sea difícil distinguir entre las decisiones que se basan en lo que recomienda un farmacéutico y las que constituyen realmente una opción de auto-cuidado. Para resolver este problema se han considerado tanto el proceso (de auto-cuidado o por indicaciones del farmacéutico) como la solución (medicamentos de venta libre en ambos casos).
Aun así, se debería considerar que los farmacéuticos revisan sistemáticamente los medicamentos con dos propósitos:
♦ Determinar si los síntomas GI pudieran representar un efecto colateral de una medicación
♦ Determinar si los medicamentos utilizados para tratar los síntomas GI pueden tener alguna interacción medicamentosa con medicación que el paciente ya está recibiendo
Cada vez surgen más evidencias que sugieren que la dieta [29], el estilo de vida, los factores cognitivos, emocionales / conductuales y psicosociales más amplios pueden incidir en la etiología, el mantenimiento, y la eficacia clínica de los tratamientos de los trastornos gastrointestinales funcionales [30].
En la interpretación de los síntomas comunes que se consideran en esta guía, se puede hacer el diagnóstico de un trastorno gastrointestinal funcional si los síntomas del paciente concuerdan con los criterios publicados para diagnosticar una EGIF dada [31], en ausencia de una historia sugestiva de cualquier diagnóstico estructural (orgánicos) que pudiera proporcionar una explicación alternativa para los síntomas (ver abajo). La edad y el sexo (sin interacción significativa) son las variables de mayor relevancia clínica.
La responsabilidad de hacer el diagnóstico queda generalmente relegada a los médicos, y generalmente no incluye el auto cuidado y las intervenciones del farmacéutico.
Los numerosos síntomas gastrointestinales funcionales se pueden atribuir a cuatro regiones anatómicas principales: esofágica, gastroduodenal, intestinal, y anorrectal:
♦ Síntomas esofágicos:
o Dolor torácico funcional
o Pirosis funcional
o Disfagia funcional
♦ Síntomas gastroduodenales
o Dispepsia funcional
· Dispepsia tipo ulcerosa
· Dispepsia tipo dismotilidad
· Dispepsia no especificada
o Aerofagia
♦ Síntomas intestinales
o SII
o Estreñimiento funcional
o Diarrea funcional
o Distensión abdominal funcional
o Dolor abdominal crónico
o Dolor biliar funcional
· Disquinesia del esfínter de Oddi
♦ Síntomas anorrectales
o Incontinencia funcional
· Ensuciamiento fecal
· Incontinencia fecal macroscópica
o Dolor anorrectal funcional
· Síndrome del elevador
· Proctalgia fugaz
o Dificultad al defecar—disquesia
Las secciones a continuación (2.2 y 2.3) brindan una guía para la evaluación y seguimiento de los cuatro síntomas principales que se analizan en esta guía.
♦ Síntomas digestivos dominantes que se presentan durante los episodios — solos o en combinación. Ubicación, descripción:
o Pirosis
o Dolor abdominal
o Calambres abdominales
o Molestias abdominales
· Sensación de distensión, hinchazón, flatulencia, otra sintomatología “relacionada con los gases”
· Presión abdominal, sensación de plenitud gástrica, opresión
o Hábitos intestinales patológicos
· Diarrea
· Constipación/ estreñimiento
· Alternancia de diarrea y estreñimiento
· Deposiciones con excesivo mucus
· Urgencia
· Tenesmo
o Otros
· Náuseas
· Vómitos
· Deposiciones negras, alquitranadas
· Deposiciones que contienen sangre roja fresca o hilos de sangre y/o mucus
♦ Factores temporales
o Instalación (inicio súbito)
o Duración del problema —“¿cuánto hace que lleva ocurriendo?”
o Duración de los episodios
o Frecuencia (siempre, regularmente, ocasionalmente, intermitentemente)
o Circunstancias—relación con las comidas, postura, horario del día, movimientos intestinales, ciclo menstrual
Calidad del síntoma
o Severidad — por ejemplo: en una escala del 1 = bajo, a 10 = alto (1–4 leve, 5–7 moderado, 8–10 severo)
o Molestias asociadas (en una escala visual análoga)
o Inciden en:
· Actividades cotidianas
· Vida social
· Trabajo, estudios
· Capacidad para hacer ejercicio
· Hábitos alimentarios
· Sueño
· Actividad sexual
♦ Presencia de síntomas extra gastrointestinales, comorbilidades
o Cefaleas
o Fiebre
o Tos
o Pérdida de peso inexplicada
o Relación con acontecimientos extra gastrointestinales, embarazo, disuria, dispareunia
o Otros síntomas extra gastrointestinales y comorbilidades psicológicas
♦ Factores de los pacientes
o Edad, género
o Estilo de vida — tabaquismo, consumo de alcohol, alimentación/dieta, ejercicio, sueño, estrés, viajes
o Cultura del paciente, en relación con su alimentación y su dieta
o “Cultura” médica del paciente, en lo que concierne a su capacidad de cuidarse a sí mismo
o Estado general — antecedentes médicos del paciente:
· Síntomas actuales y pasados, características psicosociales, antecedentes familiares
· Afecciones médicas concomitantes — precedentes o subsiguientes
· Medicamentos de receta o de venta libre, suplementos dietéticos
♦ Acciones que toma el individuo ante los síntomas:
o Hace algún esfuerzo por aliviar los síntomas
o Se auto medica con uno o más remedios o fármacos
o Acude a la farmacia, tienda de alimentos y de productos de salud, curandero
o profesional de la salud no médico, acupunturista
o Consulta al médico, especialista
♦ Medicación
o Disponibilidad de medicamentos de venta libre o de venta bajo receta
o Terapias no médicas, alternativas, medicina de hierbas, acupuntura, etc.
o Expectativas del tratamiento
o Tipo de medicamento utilizado por síntoma(s)
o Frecuencia de uso de la medicación, dosificaciones
o Oportunidad del tratamiento— como prevención, a demanda cuando aparecen los síntomas, o continuo /“mantenimiento”
o Eficacia y nivel de satisfacción, descripción de modificación de loa síntomas, nuevos síntomas, efectos adversos
o Duración de los episodios en presencia o ausencia de la medicación
o “Otro” uso de la medicación
♦ Comunicación de los síntomas
o Cuestionarios diagnósticos Roma III (ver http://www.romecriteria.org/questionnaires)
o Comunicaciones de conducta —no son criterios para el diagnóstico; el sujeto:
· Expresa verbal y no verbalmente dolor de intensidad variable
· Relata síntomas intensos urgentes
· Minimiza o niega el papel de los factores psicosociales
· Pedido de estudios diagnósticos adicionales
· Concentra la atención en la recuperación plena
· Consulta al médico frecuentemente
· Se responsabiliza de forma limitada de su propio cuidado
· Solicita analgésicos narcóticos
♦ Contexto médico epidemiológico
o Tasas de infección por Helicobacter pylori, cáncer gástrico, enfermedad de
Barrett y adenocarcinoma de esófago en la población
o Acceso a dependencias diagnósticas y a tratamientos
♦ Examen físico
♦ Pruebas diagnósticas básicas de laboratorio:
o Hemograma completo
o Velocidad de eritrosedimentación (VES) / Proteína C reactiva (PCR)
o Panel bioquímico
o Sangre fecal oculta (paciente > 50 años de edad)
o Pruebas de embarazo
o Pruebas de funcionalidad hepática
o Calprotectina u otra prueba fecal para detectar enfermedad intestinal inflamatoria en pacientes en quienes se sospecha SII, pero en quienes
o es posible que la causa sea la enfermedad intestinal inflamatoria (EII); actualmente se hace de rutina en muchas dependencias de atención primaria (en el Reino Unido)
o Serología celíaca; considerada de rutina en áreas con alta prevalencia de enfermedad celíaca
o Estudios coproparasitarios para detección de parásitos y huevos
♦ Endoscopía
o Anomalías visibles
o Biopsia, histología
Estudio de pH— monitoreo de pH-impedancia, pH esofágico durante 24 horas (48–72 horas con la cápsula de pH esofágica de Bravo): medición de la exposición esofágica al ácido y evaluación de la asociación temporal entre los síntomas de pirosis y los episodios de reflujo ácido
Manometría
o Estudio de motilidad esofágica, manometría de alta resolución
o Manometría anorrectal
Imagenología
o Serie gastrointestinal de bario — deglución de contraste aire, un tránsito baritado, enteroclisis
o Enema de bario con doble contraste
o Ecografía abdominal
o Tomografía computarizada abdominal (TC), resonancia magnética nuclear
(RMN) del abdomen
Misceláneos
o Pruebas de aliento: lactosa, glucosa, fructosa [32]
o Exclusión alimentaria, seguida de provocación con componentes específicos
de la dieta – se los puede considerar como una prueba diagnóstica
o Prueba terapéutica de supresión de ácido (la “prueba del inhibidor de la bomba de protones”) en pacientes con pirosis u otros síntomas que pudieran estar relacionados con reflujo ácido
o Alergia o intolerancia a los alimentos, intolerancia a la lactosa, infiltrados eosinofílicos
Cabe señalar que no todos los síntomas GI comunes son funcionales. Este concepto es particularmente relevante para los síntomas de pirosis. La mayoría de los pacientes que presentan pirosis tienen la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), con o sin lesiones visibles en la mucosa esofágica. De acuerdo con el consenso de Roma III, incluso si los pacientes con pirosis tienen una endoscopía normal se les diagnostica la enfermedad por reflujo si hay evidencia de que sus síntomas son provocados por reflujo del contenido gástrico. Esto constituye el diagnóstico de la enfermedad no erosiva por reflujo (ERNE). Estos pacientes no tienen un trastorno gastrointestinal funcional. Sólo se lo considera como funcional y se puede hacer el diagnóstico de "pirosis funcional" [33] cuando la acidez se produce en ausencia de lesiones mucosas, y cuando hay exposición ácida esofágica anormal y una asociación positiva de síntomas de reflujo durante el monitoreo de reflujo, y cuando no responde al tratamiento antiácido.
La acidez estomacal/gástrica constituye un ardor retrosternal o una sensación de calor que asciende hacia el cuello, la garganta y la cara. Un sinónimo es “pirosis”. La acidez estomacal puede también coexistir con otros síntomas atribuibles al tubo digestivo superior.
Se puede acompañar de regurgitación de contenido gástrico o de líquido de sabor ácido o agrio en la boca — regurgitación de ácido o de alimentos.
Los síntomas habitualmente son intermitentes y pueden presentarse:
o En períodos postprandiales inmediatos
o Durante el ejercicio
o En posición decúbito
o Por la noche
En la práctica, tal vez no haya una diferenciación clara entre lo que es visto como síntomas de ERGE y “dispepsia”— ciertamente, los resultados del estudio Diamond [34] cuestionan el valor de la pirosis y el reflujo como síntomas indicativos de ERGE.
o La manera más sencilla de hacerlo es definiendo la respuesta a los antiácidos y la supresión de ácido (o preparados de alginato).
o Puede realizarse la monitorización de 24-horas (48-72 horas con la cápsula de Bravo para medición de pH esofágico) del pH esofágico, o por impedancia para evaluar la presencia de la exposición al ácido esofágico y detectar si hay una relación en el tiempo entre la acidez y los episodios de reflujo, utilizando una medida como la de la probabilidad de la asociación de los síntomas.
o Molestia o dolor con ardor retrosternal
o Evidencia que el reflujo gastroesofágico no constituye la causa de los síntomas
o Ausencia de trastornos esofágicos confirmados histológicamente
o Se cumplen los criterios durante los tres meses anteriores, con la aparición de los síntomas por lo menos 6 meses antes del diagnóstico
o El reflujo ocasional puede ser tratado con eficacia con antiácidos.
o Los pacientes deben evitar los alimentos que desencadenan los síntomas – habitualmente chocolate, café y alimentos grasos.
o El uso de goma de mascar aumenta la producción de saliva y neutraliza parcialmente el ácido.
o Para la pirosis nocturna, puede servir elevar la cabecera de la cama con libros o ladrillos.
o Los antagonistas de los H2 (H2RAs) constituyen un tratamiento de venta libre eficaz y ampliamente utilizado.
o La mayoría de los individuos que presentan pirosis ocasional no necesitan IBP de por vida, por lo que no preocupan los temas de seguridad a largo plazo.
o Se debe hacer un seguimiento de aquellos individuos que necesitan tratamiento a largo plazo a dosis plena.
o En muchos países hoy en día se dispone de IBP a dosis más bajas.
3.6.1 Auto cuidados de la acidez / pirosis
Exclusiones del auto tratamiento [48]:
o Durante > 3 meses, pirosis severa o nocturna
o Continúa después de 2 semanas de tratamiento con un H2RA o IBP de venta libre
o Aparece mientras que se está recibiendo H2RA o IBP de receta
Manejo:
o La pérdida de peso, en caso de tener sobrepeso, es la medida de estilo de vida aislada más importante
o Evitar nicotina, café, alcohol, bebidas carbonatadas, chocolate, menta, alimentos grasosos o fritos, frutas cítricas o jugos cítricos, productos que contengan tomate, ajo o cebolla, comidas picantes
o Ingestas más pequeñas y más frecuentes
o Elevación de la cabecera de la cama 20–25 cm con ladrillos o bloques
o Evitar líquidos y alimentos en la 3 horas previas a acostarse
o Antiácidos— están recomendados para el corto plazo o el alivio intermitente
· Los antiácidos simples neutralizan al ácido gástrico — a saber, sales de sodio, calcio, magnesio, y aluminio
· Agentes que contienen alginato, ácido algínico con pequeñas dosis de antiácidos: efectos tampón mínimos
o Reducción de la secreción de ácido gástrico
· H2RA— los efectos duran hasta 10 horas
· IBP — los efectos duran hasta 24 horas
o Vaciado gástrico — los agentes procinéticos disminuyen el reflujo gastro esofágico, pero hay pocos medicamentos disponibles para uso clínico y la eficacia en los ensayos clínicos ha sido modesta. Se debe evitar la metoclopramida.
o Las metas del autocuidado son hacer desaparecer los síntomas y restaurar una óptima calidad de vida, usando la terapia que tenga la mejor calidad costo / beneficio.
o Si no se alcanza un alivio satisfactorio y completo, se recomienda a los pacientes consultar al médico para su evaluación diagnóstica.
3.6.2 Farmacéutico
o Bisfosfonatos, aspirina / anti-inflamatorios no esteroideos (AINES), hierro, potasio, quinidina, tetraciclina
o Zidovudina, agentes anticolinérgicos, antagonistas alfa adrenérgicos, barbitúricos
o Agonistas β2-adrenérgicos, bloqueadores de los canales de calcio, benzodiazepinas, dopamina
o Estrógenos, analgésicos narcóticos, nitratos, progesterona, prostaglandinas, teofilina
o Antidepresivos tricíclicos (ATC), quimioterapia
o Si el paciente esté recibiendo alguno de los medicamentos arriba mencionados, sugiera derivación a un médico general o médico de familia
o Los pacientes deben evitar los AINEs, suplementos con potasio, bisfosfonatos, y otros medicamentos desencadenantes.
o Además, es preciso considerar medidas de estilo de vida y cambios de dieta, sales de aluminio, sales de magnesio, sales de calcio, una combinación de sales de aluminio y magnesio, alginatos, o antiácidos/H2RA o IBP (en dosis de venta libre).
o Si un paciente es > 60 o tiene entre 50 y 60 años de edad y tiene factores de riesgo de cáncer (como tabaco, alcohol, obesidad), derivar a un médico.
o Si no hay una mejora después de 2 semanas, derivar al médico general o médico de familia.
3.6.3 Médico de atención primaria
o Antecedentes del paciente, estado general, medicación que recibe, edad
o Alergias, antecedentes familiares de alergias alimentarias o esofagitis eosinofílica, angioedema hereditario; a diferenciar de las intolerancias de alimentos
o Síntomas, duración, frecuencia, situación, remedios
o Señales de alarma
o Evaluar la respuesta al tratamiento con IBP.
o No existe evidencia de que des útil aumentar la dosis de IBP en respuesta a una respuesta inadecuada a una posología estándar. Sin embrago, el tomar IBP dos veces por día 30 minutos antes de ingerir alimentos puede aumentar la respuesta en algunos pacientes. Aumentar la dosis de IBP “a ciegas” incide mucho en los costos.
o El paciente debe evitar el consumo de alimentos y bebidas una vez finalizada la última comida del día — (no beber esa copita de alcohol antes de acostarse).
o Si el tratamiento es satisfactorio, se debe reducir la dosis al nivel más bajo que haya demostrado ser eficaz.
o Si el tratamiento fracasa, se debe considerar la endoscopía.
o Se deben realizar biopsias si hay alguna anomalía visible, si además hay disfagia como síntoma de presentación, o si se considera el diagnóstico de H. pylori o de esofagitis eosinofílica.
o Los pacientes que requieren manejo de los síntomas a largo plazo deben realizarse un control anual.
o Los pacientes que no presenten signos de alarma no necesitan hacerse endoscopía de rutina; los pacientes > 55 años deben derivarse de urgencia para endoscopía de urgencia si comienzan con dispepsia inexplicada que persiste.
o Debe considerarse la endoscopía temprana en áreas en las que hay una alta incidencia de cáncer gástrico.
3.6.4 Especialistas
Esta guía no está dirigida a especialistas, por lo que los detalles del manejo de la acidez/pirosis por parte de especialistas queda fuera de su alcance. Por más detalles se recomienda al lector consultar las pautas del manejo de ERGE [49,50].
o Dolor abdominal continuo o casi continuo.
o No hay relación, o ésta es ocasional, entre el dolor y los eventos fisiológicos (como comer, mover el intestino/defecar, o menstruar).
o Cierta pérdida de funcionamiento cotidiano.
o El dolor no es fingido.
o Los síntomas no alcanzan para cumplir con los criterios exigidos para otro trastorno gastrointestinal funcional que pudiera explicar el dolor.
o Se han cumplido los criterios durante los 3 meses anteriores, habiendo comenzado los síntomas al menos 6 meses antes del diagnóstico.
4.6.1 Dolor / molestia abdominal
o Los síntomas continúan a pesar de haberse completado un ciclo de tratamiento con medicamentos – ya sea de prescripción o de venta libre
o Vómitos
o Pérdida de peso involuntaria
o Los síntomas aumentan con el tiempo e interfieren con las actividades diarias
o Dolor que comienza en todo el abdomen, pero se asienta en un área, especialmente en el cuadrante inferior derecho
o Dolor acompañado de fiebre superior a 38,3°C o 101°F
o Dolor con incapacidad para orinar, defecar o expulsar gases
o Dolor severo, desmayos, incapacidad para moverse
o Dolor que parece provenir de los testículos
o Dolor en el pecho acompañado de dolor que se irradia hacia cuello, mandíbula, brazos, con dificultad para respirar, debilidad, pulso irregular o sudoración
o Náuseas, vómitos o diarrea continuos
o Molestias severas o dolor abdominal
o Vómitos de sangre o de materias negras
o Materias fecales/deposiciones con sangre o negras
o Donde corresponda: medicación de venta libre para diarrea y estreñimiento
4.6.2 Farmacéuticos
o El tratamiento estándar actual para SII generalmente consiste en un enfoque orientado a los síntomas, dirigiendo la medicación a aliviar el dolor, el estreñimiento y /o la diarrea [51,52].
o La actual evidencia está comenzando a sugerir que hay que considerar intolerancias específicas para determinados alimentos [32,53,54].
o Puede haber otras estrategias de la dieta que puedan servir, como aumentar la fibra en presencia de estreñimiento, o uso de probióticos que hayan demostrado eficacia en SII.
o Es probable que los antiácidos y los IBP sean inadecuados para el tratamiento de cólicos abdominales y dolor [5], aunque los laxantes pueden causar calambres, en realidad pueden reducir el dolor en los pacientes con estreñimiento más severo.
4.6.3 Médicos de atención primaria
o Derivar a endoscopía alta y/o baja (según corresponda) en pacientes > 50 años con síntomas de alarma: pérdida de peso, anemia, hematemesis, melena, deposiciones con sangrado rutilante
o Antecedentes del paciente
o Examen físico — palpación superficial y profunda, auscultación, percusión, examen rectal, o examen pélvico, pene y testículos, verificar presencia de deshidratación e ictericia
o Evaluación psicosocial — antecedentes de trastorno de estrés post- traumático (SDPT), abuso físico o psicosocial, somatización, ansiedad, depresión, relaciones familiares y funcionamiento
o Pruebas de laboratorio estándar - hemograma completo para la detección de anemia y de infección, electrolitos séricos, glucosa, creatinina y urea por causas metabólicas, pruebas de función hepática, lipasa y amilasa, particularmente en pacientes con dolor abdominal alto, marcadores inflamatorios, análisis de orina y urocultivo para ayudar a descartar una infección urinaria y cistitis intersticial, sangre oculta en heces (paciente > 50 años); serología celíaca; prueba de calprotectina
o Otras pruebas adicionales: coprocultivo, huevos y parásitos, y antígeno de Giardia para hacer tamizaje por causas bacterianas, parasitarias o por protozoos; pruebas de embarazo en suero u orina; pruebas para detectar infección por H. pylori en pacientes con síntomas del tracto gastrointestinal superior (el tipo de prueba dependerá de la prevalencia y la disponibilidad de los ensayos - por ejemplo, la prueba de aliento con urea, antígeno fecal o serología), y en ciertos casos con dolor pélvico y abdominal inferior: hisopados vaginales, Papanicolaou, beta gonadotropina coriónica humana, antígeno específico prostático, y citología urinaria
o Tratamiento sintomático:
· Agentes anti-muscarínicos
· Menta
· Manipulación de la dieta - FODMAPs, dietas libres de fructosa y lactosa
· Otros agentes farmacológicos: antidepresivos tricíclicos (ATC) o serotoninérgicos (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina)
o El uso de agentes narcóticos en pacientes con trastorno de dolor abdominal funcional (TDAF) puede llevar a la aparición del síndrome de intestino narcótico - que se caracteriza por el aumento del uso de medicamentos narcóticos para el alivio del dolor y, paradójicamente, con la aparición de una hiperalgesia
o Volver a evaluar al paciente tras 3 a 6 semanas de tratamiento sintomático
o Considerar el Cuestionario de Alarma Psicosocial de Roma III para los
Trastornos Gastrointestinales Funcionales para identificar marcadores de perturbación psicosocial grave [56]
o Procedimientos diagnósticos adicionales — exámenes radiológicos y de laboratorio
o Derivación a gastroenterólogo [57], clínica del dolor
4.6.4 Especialista - gastroenterólogo
o En inglés, se distingue el término “bloating” (aquí traducido como “sensación de hinchazón o de distensión) del término “distensión”: el primero, es decir, la sensación de distensión abdominal - es un síntoma - mientras que el término distensión o hinchazón denota una expansión observable y medible del abdomen. Esta distinción no es posible en otros idiomas, como el español, por lo que en esta guía agregamos la expresión “sensación de…”.
o En los países de occidente, “saciedad temprana” se refiere a una sensación de llenado excesivo del estómago poco después de empezar a comer, que no guarda relación con la cantidad de alimento ingerido. Por el contrario, “la sensación de hinchazón o distensión” se refiere a una sensación de plenitud, de “estar lleno”, sin ninguna relación con una ingesta de alimentos que explique esta sensación.
o Una sensación recurrente de hinchazón o distensión visible al menos 3 días por mes en el curso de los 3 meses anteriores
o Criterios insuficientes para el diagnóstico de dispepsia funcional, síndrome de intestino irritable, u otro trastorno gastrointestinal funcional
o "Fisiológica": los viajes aéreos, en particular los cambios en la dieta relacionados con los viajes, por ejemplo, pueden ser causa de hinchazón y / o flatulencia pasajera
o SII
o aerofagia
o anorexia y bulimia
o gastroparesia
o obstrucción del tracto de salida gástrica / estenosis pilórica
o dispepsia funcional
o Factores vinculados a la dieta:
· Intolerancia a la lactosa o fructosa
· Consumo de fructosa, sorbitol, u otros azúcares no absorbibles
· Ingesta elevada de carbohidratos
· Sensibilidad al gluten
o Enfermedad celíaca
o Estreñimiento crónico
o Sobrepoblación bacteriana en intestino delgado
o Motilidad intestinal anormal (por ejemplo, esclerodermia)
o Diverticulosis de intestino delgado
o Tránsito colónico anormal
5.6.1 Autoayuda de la distensión abdominal
o Dividir la ingesta de alimentos en tres comidas al día y dos meriendas. Es mejor aumentar la frecuencia de la ingesta de alimentos y disminuir la cantidad consumida con cada ingesta (comer menos en cada comida, en lugar de una comida abundante). Evitar las colaciones a la hora de acostarse.
o Limitar el consumo de hidratos de carbono de difícil digestión, como frijoles (porotos), legumbres, brócoli, col (repollo), coliflor y coles (repollitos) de Bruselas. Por el contrario, se recomienda consumir hidratos de carbono de fácil digestión, como patatas (papas), arroz, lechuga, plátanos (bananas), uvas y yogur.
o Evitar el consumo de bebidas que contengan cafeína.
o Reducir el consumo de alimentos y bebidas que contengan gas, comobebidas gaseosas o cerveza.
o Introducir la fibra gradualmente en la dieta a lo largo de semanas, en lugar de días, para dar tiempo a que el cuerpo se adapte.
o Consumir productos lácteos fermentados, que contengan probióticos que hayan demostrado mejorar la sensación de hinchazón.
o Limitar los alimentos que contienen polioles - los edulcorantes artificiales que contienen poliol tales como maltitol, sorbitol, xilitol e isomaltosa.
o Reducir la ingesta de alimentos ricos en grasa animal y alimentos grasosos o fritos.
o Evitar el consumo excesivo; no apresurarse a comer y masticar bien la comida lentamente.
o Proponerse un índice de masa corporal meta saludable para alcanzar el peso ideal.
o Evitar los alimentos que fermentan en el estómago (pueden provocar sensación de hinchazón), así como los alimentos ricos en almidón, col, leche y bebidas alcohólicas, teniendo en cuenta que la dieta debe ser siempre variada.
o Favorecer las proteínas: una dieta basada en proteínas y productos lácteos, combinado con una reducción de los azúcares y grasas, mejora la hinchazón.
5.6.2 Farmacéuticos
o Combinar medicamentos con cambios del estilo de vida.
o Algunas veces se recomienda medicamentos con hierbas, homeopatía, aromaterapia, pero sin ninguna evidencia de su eficacia.
o Cuando la distensión dura varias semanas o se empeora.
o Ante la presencia de ciertos síntomas, como diarrea o constipación, dolor abdominal, vómitos, expectoración con sangre, pérdida de peso, etc.
o La distensión puede indicar causas más preocupantes si se acompaña de pérdida de peso, diarrea, dolor abdominal, que aparecen especialmente después de la ingesta de alimentos, así como cuando hay una tumoración abdominal.
o La ausencia total de pasaje de gases y materias, junto con dolor abdominal severo, requiere consulta urgente.
5.6.3 Médicos de atención primaria
o Dieta — ensayo específico de exclusión. Luego provocación con lactosa, dieta FODMAP [32], evitación de alimentos que hacen mal; probióticos. Sin embargo, solo se debe explorar un cambio por vez.
o Las terapias psicológicas —hipnosis han demostrado aliviar la distensión en los pacientes con SII; la terapia comportamental puede ser de utilidad en pacientes con aerofagia.
5.6.4 Especialista
Esta sección se concentra en el estreñimiento funcional, más que en el SII— dolor abdominal acompañado de alteraciones de la defecación. En la práctica clínica, los términos “estreñimiento funcional” y “estreñimiento crónico” a menudo se usan de forma intercambiable, reconociendo la naturaleza crónica de los síntomas y dejando afuera el SII. Habitualmente se considera que la presencia de dolor abdominal inferior prominente distingue entre el SII y el estreñimiento, si bien en la práctica puede ser difícil hacer la distinción.
o Esfuerzo defecatorio o molestias al mover el intestino
o Movimientos intestinales menos frecuentes que lo habitual
o Materias fecales más duras o grumosas o secas que lo habitual
o Calambres o distensión estomacal
o Molestia o dolor en la parte inferior de espalda o estómago
o Sensación de vaciado incompleto luego de defecar
o Náuseas, irritabilidad, disminución del apetito
o Cansancio / fatiga
o Esfuerzo defecatorio que aparece en por lo menos 25% de las defecaciones
o Deposiciones aprinas o duras en por lo menos 25% de las ocasiones
o Sensación de evacuación incompleta en por lo menos 25% de las defecaciones
o Sensación de obstrucción o taponamiento anorrectal en por lo menos 25% de las defecaciones
o Necesidad de maniobras manuales para facilitar por lo menos 25% de las defecaciones (por ejemplo: evacuación digital, soporte del piso pélvico)
o Menos de tres movimientos intestinales por semana
o Deposiciones disminuidas de consistencia infrecuentes sin el uso de laxantes
o Criterios insuficientes para síndrome de intestino irritable
o Se cumple con los criterios en los 3 meses previos, con instalación de los síntomas por lo menos 5 meses antes del diagnóstico
6.6.1 Automanejo en el estreñimiento
o Hay un cambio repentino en el hábito de movimientos intestinales, sobre todo en individuos mayores de 40 años
o Aparecen movimientos intestinales dolorosos
o Las heces presentan manchas de sangre, o son negruzcas o alquitranadas
o Se necesita usar laxantes regularmente (cada 2-3 días o más)
o El estreñimiento aparece junto con sensación de cansancio o de malestar, vómitos, pérdida de peso, dolores de cabeza, fiebre
o Hay síntomas de estreñimiento durante > 7 días sin una causa obvia
o Escurrimiento de líquido o heces blandas por el ano
o Dieta:
· A los pacientes que sufren de estreñimiento se les debe recomendar que no se salteen el desayuno, ya que ese es el momento del día en el que el reflejo gastrocólico está en su apogeo.
· Incluye alimentos ricos en fibra en la dieta — como frutas y verduras, legumbres, cereales de grano integral y semillas.
· Aumentar gradualmente la cantidad de fibra en la dieta para evitar la distensión y los eructos — si el paciente siente que la fibra exacerba sus síntomas (como puede suceder en SII-E y tránsito lento), debe evitar el consumo excesivo de fibras.
· Elegir frutas ricas en pectina, como manzanas, fresas (frutillas), lichi o peras, para aumentar el volumen de las deposiciones y facilitar la evacuación.
· Consumir productos lácteos fermentados que contengan probióticos con beneficios probados para la constipación.
· Beber aproximadamente dos litros de agua potable al día — reducir la ingesta de bebidas cafeinadas, alcohólicas y azucaradas.
· Reducir la ingesta de alimentos ricos en grasa animal, alimentos grasosos y fritos.
· Limitar el consumo de azúcares refinados — como caramelos y postres pesados.
· Regularizar los horarios de las comidas y los hábitos de alimentación.
o Ejercicio y estrés:
· Tratar de ejercitar a nivel moderado durante por lo menos 30 minutos por día.
· Aprender y aplicar técnicas de relajación para aliviar el estrés.
· Practicar un estilo de vida saludable — hacer ejercicio regularmente y no fumar.
· Evitar el estrés — aprender a relajarse, mejorar los patrones de sueño, hacer ejercicio de manera regular, practicar respiración profunda y adoptar buenas técnicas de manejo del tiempo.
o Movimiento intestinal – idas al baño:
· No dejar pasar el deseo de movilizar el intestino/ir de cuerpo.
· La evacuación intestinal puede verse afectada por la posición del individuo al sentarse en el inodoro — se facilita cuando éste se inclina hacia adelante con la espalda derecha y los pies apoyados.
· Esperar una acción intestinal regular diaria o cada dos días.
o Consultar a su médico / farmacéutico si una afección médica provoca estreñimiento.
o Reducir al mínimo el uso de medicación y concentrarse en el más largo plazo en la dieta y los cambios del estilo de vida.
o Agentes de volumen sencillos — suplementos de fibra, tales como ispagula, goma guar, psyllium (ispagula o ispagol), sterculia; deben ingerirse con cantidades adecuadas de líquido.
o Ablandadores de heces — docusato, poloxalcol; los ablandadores de las materias fecales son laxantes leves que pueden ser de utilidad para los niños, pero existe poca evidencia sobre ellos.
o Supositorios de glicerina — en caso de dificultad con el vaciado rectal.
6.6.2 Farmacéutico
o Comprobar la posibilidad de estreñimiento inducido por fármacos – opiáceos, terapia con hierro, antiácidos a base de calcio, antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos, quimioterapia, medicamentos anticolinérgicos, anti parkinsonianos, medicamentos anti diarreicos ralentizan el tránsito intestinal, arcilla, o silicatos.
o Los laxantes tradicionales de fácil obtención son el tratamiento de primera línea, pero se asocian con altas tasas de insatisfacción [67].
o Los laxantes estimulantes, como el sen, y los laxantes osmóticos, como la lactulosa, pueden causar dolor abdominal y la eliminación de heces acuosas; posteriormente el individuo puede pasar días sin defecar, asemejándose al estreñimiento, lo que lleva al paciente a administrarse nuevas dosis y provocar un efecto laxante excesivo.
o Supositorios de glicerina.
o Con instrucciones adecuadas, la mayoría de las veces es posible manejar el estreñimiento sin medicación.
6.6.3 Médicos de atención primaria
o En ausencia de características que sugieran alarma, no se recomienda hacer exámenes diagnósticos en todos los pacientes estreñidos.
o Si hay una o más señales de alarma presentes, está indicado realizar colonoscopía; la colonoscopía no es una prueba diagnóstica a utilizar cuando no existan señales de alarma.
o Antecedentes y examen físico del paciente
o Descripción del patrón de defecación — frecuencia y forma de las deposiciones (Escala de forma de las deposiciones de Bristol - Bristol Stool Form Scale, BSFS)
o Medidas adoptadas para mejorar la situación y resultados
o Hemograma completo, velocidad de eritrosedimentación, proteína C reactiva para descartar sangrado intestinal oculto o inflamación
o Modificación de la dieta y estilo de vida
o Agentes de volumen, laxantes simples
o Derivar para una evaluación GI si el estreñimiento no mejora
o Considerar la técnica de biofeedback para corregir la disinergia del piso pélvico
6.6.4 Especialista
Ver las Guías de la WGO sobre estreñimiento en: (http://www.worldgastroenterology.org/constipation.html).
Notas:
· Es probable que esto se logre superar con nuevos medicamentos de receta, y hay un creciente escepticismo en cuanto a que los estudios diagnósticos cambien la situación
· Medicamentos dispensados con receta para pacientes con síntomas persistentes que ya han intentado con agentes de venta libre: la linaclotida ha sido aprobada en los Estados Unidos y la Unión Europea para el tratamiento del estreñimiento idiopático crónico y SII-E en los adultos; prucaloprida ha sido aprobada en la Unión Europea y algunos países de Asia y América Latina para el tratamiento del estreñimiento crónico, y lubiprostona ha sido aprobada para el estreñimiento crónico y SII-E en los Estados Unidos
· Hay algunos nuevos enfoques: la biorretroalimentación (biofeedback) para casos de disinergia y la estimulación sacra para casos de inercia. La cirugía debe considerarse muy excepcionalmente, y sólo en centros con mucha experiencia.
