Maladies diverticulaires

Diverticule :

• Hernie de muqueuse en forme de sac, à travers la paroi musculaire du colon [1].
• Cette hernie se produit dans les endroits faibles de la paroi intestinale, où les vaisseaux sanguins peuvent pénétrer.
• Taille typique 5–10 mm in size.
• Les diverticules sont en réalité de pseudo (faux) diverticules puisqu'ils ne sont formés que de muqueuse et de, sous-muqueuse, couvertes de séreuse.

Maladie diverticulaire Consiste en:

• Diverticulose - présence de diverticules dans le colon
• Diverticulite - inflammation d'un diverticule
• Hémorragies diverticulaires

Types de maladies diverticulaires

• Simples: 75% n'ont pas de complications
• Compliquées: 25% s'accompagnent d'abcès, fistules, occlusion, péritonite, sepsis

Prévalence par âge [1]:

• Age 40: 5%
• Age 60: 30%
• Age 80: 65%

Prévalence par sexe:

• Age < 50: Plus fréquent chez l'homme
• Age 50–70: Légère prépondérance chez la femme
• Age > 70: Plus fréquent chez la femme

Maladie diverticulaire dans la population jeune (< 40)

La maladie diverticulaire est de loin plus fréquente chez les personnes âgées, avec seulement 2–5% des cas se déclarant en dessous de 40 ans. .Mais dans la population jeune elle est plus fréquente chez les hommes obèses, qui présentent un risque majeur (dans 84–96% des cas) [2,3]. Les diverticules sont d'ordinaire situés dans le sigmoïde et le colon descendant.

La conduite à tenir devant une diverticulose reste encore sujet à controverse. L'idée que la maladie diverticulaire soit plus virulente chez les patients jeunes reste largement débattue. L'anamnèse montre des symptômes récurrents [4] et une fréquence d'un pronostic pauvre requérant finalement l'acte chirurgical [5]. La chirurgie est souvent un traitement privilégié pour les patients symptomatiques jeunes (approximativement 50% comparé avec 30% pour tous les autres patients).

Chez les patients jeunes sans conditions co-morbides, une intervention chirurgicale sélective après un épisode de diverticulite reste une recommandation raisonnable.

Régime alimentaire pauvre en fibres Un régime alimentaire pauvre en fibres fut d'abord décrit comme agent étiologique possible du développement de la maladie diverticulaire par Painter et Burkitt à la fin des années 1960 [6,7]. Bien qu'accueillie initialement avec quelque résistance, la confirmation ultérieure de son rôle dans le développement de la maladie fut mise en valeur par des publications telles que la Health Care Professionals Follow Up Study [8].

• Le risque de développer une maladie diverticulaire est de 0.58 chez les hommes qui ont un régime alimentaire pauvre en fibres.
• La maladie diverticulaire est moins fréquente chez les végétariens. [9].

La théorie actuelle donnant aux fibres un rôle d'agent protecteur contre la formation des diverticules et par conséquent la diverticulite est la suivante La fibre insoluble cause la formation de selles plus épaisses ce qui diminue l'efficacité de la segmentation colonique. Le résultat d'ensemble est que la pression intracolonique reste proche de la normale pendant le péristaltisme du colon [1,10].

Développement de la maladie diverticulaire Il n'y a pas d'évidence d'un lien entre le développement des diverticules et le tabagisme, la caféine et l'alcoolisme. Un risque accru de développer une maladie diverticulaire est cependant associé avec une alimentation riche en viande rouge et en graisses. Ce risque peut être réduit par une alimentation riche en fibres, surtout si elles sont d'origine cellulosique (fruits et légumes) [11].

Risque de Complications Des maladies diverticulaires compliquées ont été notées plus fréquemment chez les patients qui fument, qui sont traités par AINS et de l'acétaminophène (surtout du paracétamol), qui sont obèses et ont un régime alimentaire pauvre en fibres [12]. Les maladies diverticulaires compliquées ne sont pas plus fréquentes chez les patients qui boivent de l'alcool ou de la caféine.

Localisation des maladies diverticulaires La forme la plus typique est un pseudo (ou faux) diverticule de pression élevée (le diverticule ne contient pas toutes les couches de la paroi de colon ; la muqueuse et la sous-muqueuse font hernie à travers la couche musculaire et sont couvertes par la séreuse). Il y a quatre points bien définis autour de la circonférence de l'intestin où les vasa- recta pénètrent la couche du muscle circulaire. Les vaisseaux pénètrent la paroi de chaque côté des bandelettes mésentériques et sur le côté mésentérique des deux bandelettes antimésentériques. Les diverticules ne se présentent pas de façon distale à la jonction rectosigmoïdienne, au dessous de laquelle le taenia se fond pour former une couche musculaire longitudinale.

Répartition: [1]. Implication du sigmoïde 95%; Sigmoïde seulement 65%; Colon entier 7%; Proximité du sigmoïde (mais sigmoïde normal) 4%

Anamnèse. La diverticulose est Asymptomatique dans 70% of cases; Conduisant à une diverticulite dans 15–25%; Associée avec une hémorragie dans 5–15% [1].

Diverticulose

En pénétrant dans l'intestin, les vasa recta créent des zones de faiblesse dans la paroi intestinale, à travers lesquelles une partie de la muqueuse et de la sous- muqueuse colique (recouverte par la séreuse) peut faire hernie. La segmentation peut être le résultat d'une pression intra-colonique accrue à certains endroits du colon. Une telle segmentation signifie de fortes contractions musculaires de la paroi du colon qui sert à propulser le contenu luminal ou freiner son passage. Les pressions des chambres individuelles sont temporairement élevées lorsque le lumen colonique n'est pas segmenté. La segmentation dans la diverticulose est exagérée et entraîne l'occlusion des deux " extrémités " de la chambre résultant dans des chambres de forte pression [1].

Le sigmoïde est habituellement affecté, probablement à cause de son petit diamètre. La loi de Laplace explique son développement par l'équation P = kT/R. Pour cette raison, la plupart des complications ont là leur siege dans le cas des maladies diverticulaires, se produisent dans le sigmoïde et les autres segments les complications suivantes:

• Epaississement de la couche musculaire circulaire lié à la mycose; raccourcissement du tænia et rétrécissement luminal.
• Augmentation du dépôt d'élastine entre les cellules musculaires et le tænia colique. L' élastine est également déposée sous une forme contractée qui provoque un raccourcissement du tænia et un pelotonnage des muscles circulaires.
• Collagène — Maladies du tissu connectif telles que syndrome de Ehlers–Danlos, syndrome de Marfan ou pathologies rénales polycystiques et autosomales dominantes conduisant à des changements de structure, à une baisse de la résistance de la paroi à la pression intraluminale et en conséquence à une protusion des diverticules.

Diverticulite

Ce terme représente un ensemble de changements inflammatoires allant d'une inflammation sub-clinique à une péritonite généralisée avec perforation libre. Le mécanisme de développement de la diverticulose trouve son origine dans la perforation d'un diverticule, qu'elle soit microscopique or macroscopique. Le vieux concept d'occlusion luminale est probablement une occurrence rare. L'augmentation de la pression intra-luminale ou des particules de nourriture peuvent éroder la paroi diverticulaire entraînant une inflammation et une nécrose locale conduisant à une perforation (micro/macro). La manifestation clinique de la perforation dépend de sa taille et de la manière dont elle s'étend. Les perforations qui sont bien contrôlées ont pour conséquence la formation d'un abcès alors qu'une localisation incomplète peut présenter une perforation libre.

• Diverticulose simple: 75% des cas
• Diverticulose compliquée: 25% des cas (abcès, fistule ou perforation)

DiagnosticLa majorité des patients ont une douleur de la fosse iliaque gauche. Un élément de douleur provoquée avec une défense signifie un certain degré d'implication du péritoine. Fièvre et leucocytose sont d'autres indices importants mais non spécifiques.

Examen. L'examen peut être sans grande signification, mais la plupart du temps il révèle une douleur abdominale ou une masse. Des symptômes urinaires peuvent ultérieurement évoquer un phlegmon pelvien.

Diagnostic différentiel

• Carcinome de l'intestin — pyélonéphrite
• Maladie de l'intestin irritable — appendicite
• Colite ischémique
• Syndrome de l'intestin irritable
• Recherche de maladie inflammatoire pelvienne

Investigations:

• Une radio thoracique / une radio abdominale ne montrent habituellement rien de spécifique dans le cas des maladies diverticulaires, mais un pneumopéritoine peut être observé chez 11 % des patients souffrant de diverticulite aiguë.
• La radio abdominale est anormale chez The abdominal radiograph is found to be abnormal in 30–50% des patients souffrant de diverticulite aiguë On trouve plus communément;
• Une dilatation du gros intestin et de l'intestin grêle ou de l'iléon — Bowel obstruction — Une occlusion intestinale une densité des tissus mous qui suggère des abcès [13,14]

Un diagnostic élaboré seulement sur une base clinique sera incorrect dans 33% des cas. Du point de vue des examens complémentaires, un scanner est meilleur qu'une échographie. La diverticulite est souvent considérée comme un trouble essentiellement extraluminal .Le scanner présente comme bénéfice d'évaluer à la fois l'intestin et le mésentère avec une sensibilité de 69–98% et une spécificité de 75–100%. Dans le cas de diverticulite aiguë, le scanner permet habituellement de retrouver:

• un épaississement de la paroi intestinale
• un mésentère graisseux
• un abcès associé [1]

Dans une série de 42 patients souffrant de diverticulite, l'examen tomodensitométrique a permis de noter les atteintes suivantes [15]:

• Une inflammation: 98%
• Un diverticule: 84%
• Un épaississement de la paroi: 70%
• intestinale   Un abcès autour du colon 35%
• Une péritonite: 16%
• Une fistule: 14%
• Une occlusion du colon 12%
• Une atteinte Intra murale: 9%

Autres investigations:

• L'échographie peut permettre de mettre en évidence un épaississement de la paroi intestinale et des masses cystiques.
• Lavement de contraste- L'utilisation d'un lavement de contraste dans le tableau aigu est surtout réservé au cas où le diagnostic n'est pas clair. Ce lavement a une sensibilité de 62–94%, avec un taux faux négatif de 2–15%. Le Meglumine diatrizoate est un produit de contraste hydrosoluble qui peut aider à soulager une occlusion partielle si nécessaire.
• Endoscopie - procto sigmoidoscopie / sigmoidoscopie flexible L'usage de l'endoscopie avec insufflation d'air est relativement contre indiquée dans un tableau aigu à cause du risque accru de perforation.

Occlusion

• L'occlusion complète du colon à partir de diverticulose est relativement rare; représentant approximativement 10% des occlusions du gros intestin.
• Une occlusion partielle se voit plus fréquemment et résulte d'une combinaison d'œdème, de spasme intestinal et de modifications inflammatoires chroniques.
• Une diverticulite aiguë peut conduire à une occlusion partielle de l'intestin à partir d'œdème (de colon ou du péri colon) ou à une compression à partir d'un abcès.
• Une fibrose récurrente progressive et/ou un rétrécissement de l'intestin peut conduire à une occlusion importante ou complète (il est souvent difficile, bien qu'important de distinguer entre un diverticule et un néoplasme).

Abces

• La formation d'un abcès diverticulaire complet dépend de la capacité des tissus entourant le colon à contrôler la diffusion du processus inflammatoire.
• En général, les abcès intra-abdominaux sont formés par:
  • Une insuffisance anastomosique: 35%
  • Une maladie diverticulaire: 23%
• l'extension limitée de la perforation forme un phlegmon alors qu'une étendue plus importante (bien que localisée) crée un abcès.
• Signes/Symptômes: fièvre+/- leucocytose en dépit d'antibiotiques adéquats, masse douloureuse.
• Traitement:
  • Un abcès péri colique limité - 90% répondent aux antibiotiques et au seul traitement conservateur.
  • Un drainage percutané de l'abcès est un traitement approprié dans les cas simples et bien localisés. Un groupe de l'Université du Minnesota a rapporté un taux de succès global de 76%.
  • 100% des abcès simples uniloculaires sont résolus par un tel drainage et par antibiothérapie. Les facteurs qui peuvent limiter le succès d'une telle stratégie comprennent: un emplacement multiloculaire un abcès associé avec fistule entérique un abcès présentant un contenu solide ou semi-solide [16].

Perforation (Perforation libre)

La perforation libre est heureusement rare. Elle se produit plus fréquemment chez le patient immunosuppressif La perforation libre est associée avec le taux de mortalité le plus élevé dans 35% des cas. Une intervention chirurgicale urgente s'impose la plupart du temps.

Fistule

Les fistules se produisent chez 2 % des patients qui ont une maladie diverticulaire compliquée. La formation d'une fistule est causée par un processus inflammatoire local résultant d'un abcès qui perfore spontanément la zone environnante ou la peau. La fistule a d'ordinaire une seule localisation, mais dans 8 % des cas il peut y en avoir plusieurs.

Les fistules sont plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes (2:1); chez les patients qui ont eu précédemment une chirurgie abdominale chez les patients immunosuppressifs.

Types de fistules en rapport avec la diverticulose:

• Colovésicale:65%
• Colovaginale: 25%
• Colocutanée: pas d'information fournie
• Coloentero: idem

Diagnostic Le diagnostic peut exiger des examens complémentaires multiples, mais d'ordinaire on utilise le scanner, le lavement baryté, la vaginoscopie, la cystoscopie ou un fistulogramme.

Remarques. Un groupe de Yale a fait les remarques suivantes à propos des fistules intra-abdominales:

• Fistule provenant de maladies diverticulaires - patients plus âgés avec pneumaturie
• Fistule provenant de néoplasmes - fécalurie et hématurie
• Fistule provenant de maladie de Crohn - patients plus jeunes, douleur, masse abdominale, pneumaturie [16]

Hemorragie

A côté des hémorroïdes et des autres pathologies péri anales non néoplasiques, et du cancer colorectal, la maladie diverticulaire est la cause la plus fréquente d'hémorragies dans le bas appareil digestif pour 30–50% des cas. On estime que 15 % des patients atteints de diverticulose souffriront d'hémorragie dans leur vie. Cette dernière est d'ordinaire soudaine, sourde et abondante puisque 33% sont massives et imposent une transfusion d'urgence [1].

Cependant, l'hémorragie s'interrompt spontanément dans 70–80% des cas. Les AINS sont connus pour augmenter le risque de saignement dans le cas de maladie diverticulaire avec plus de 50 % de diverticules hémorragiques traités par AINS. L'Angiodysplasie compte pour 20–30% des hémorragies du bas appareil digestif.

Mécanisme. La maladie diverticulaire est responsable de l'hémorragie du colon parce que le diverticule fait hernie. Les vaisseaux responsables de la faiblesse de la paroi intestinale s'enveloppent autour du dôme du diverticule. Dans cette configuration, ces vaisseaux sont séparés du lumen de l'intestin simplement par une mince couche de muqueuse. De ce fait, l'artère est exposée à des traumatismes causés par le contenu luminal, ce qui provoque une hémorragie [1].

L'examen histologique de ces vaisseaux rompus révèle une architecture en accord avec cette théorie du saignement diverticulaire. La rupture asymétrique du vas rectum (vaisseau enroulé autour du diverticule) se produit vers le lumen du diverticule, du côté du mésentère. Les facteurs traumatiques à l'intérieur du lumen colonique produisent un dommage asymétrique vers le vas recta, ce qui provoque une faiblesse de l'artère et une prédisposition à la rupture. La rupture est associée avec un rétrécissement excentrique des vaisseaux et l'amincissement vers le point de saignement. Il y a aussi une absence notable d'inflammation (diverticulite) dans ce processus [1].

En dépit de la relation anatomique entre les vaisseaux pénétrants et le diverticule, qui sont similaires sur les deux côtés droit et gauche du colon, le colon droit est à l'origine de l'hémorragie chez 49–90% des patients [17–19]. Parmi ceux qui ont présenté un premier épisode hémorragique, 30 % ont un deuxième épisode et parmi ceux-ci 50 % en auront un troisième.

L'origine de l'hémorragie n'est pas identifiée dans 30–40% of cases. des cas. Les examens pour localiser le siège de l'hémorragie comprennent

• 1. un angiogramme sélectif:
  • le taux minimum requis est de 1.0–1.3 mL/min.
  • Cette modalité présente l'avantage d'offrir un traitement interventionnel sous la forme de vasopressine, somatostatine; embolisation marquage de la région avec du bleu de méthylène pour examen ultérieur.
• un Scanner au radio-isotope:
  • L'hémorragie peut être détectée à une vitesse aussi basse que 0.1 mL/min.
  • Plusieurs types d'isotopes peuvent être utilisés, y compris: ^99m technétium 99m au colloïde de soufre eliminé en quelques minutes avantage : requiert peu de temps pour l'examen plus longue demi vie de circulation on peut répéter le scanner pendant 24–36 heures.

La précision de l'étude de l'hémorragie peut varier de 24% to 91%.

Colonoscopie:

• La colonoscopie est réservée à une hémorragie limitée. Chez les patients dont l'hémorragie (modérée) est arrêtée, la colonoscopie peut être pratiquée sans danger pendant 12–24 heures.
• Chez les patients avec une hémorragie moins sévère, la colonoscopie est une option raisonnable en ambulatoire.
• La colonoscopie reste un examen important pour exclure un néoplasme (32%) et un carcinome (19%) comme cause de l'hémorragie.
• Colonoscopie en urgence la colonoscopie en urgence après lavage important de l'intestin a été proposée par plusieurs auteurs [20,21]. L'intervention thérapeutique par le moyen d'injection locale d'épinéphrine, de sclérosant ou par thermocoagulation du diverticule spécifique identifié comme hémorragique peut conduire à réduire l'hémorragie dans la phase initiale. La présence d'autres diverticules et leur propension hémorragique inhérente diminue la capacité de l'intervention endoscopique à réduire le taux de saignement à long terme.

Chirurgie en urgence pour hémorragieUne chirurgie en urgence pour hémorragie liée avec un diverticule réduit le risque chez 90 % des patients. Les interventions pour une intervention chirurgicale en urgence sont :

• Une instabilité hémodynamique qui ne répond pas aux techniques de réanimation conventionnelles.
• Une transfusion de sang > 2000 mL (approximativement 6 unités)
• Une hémorragie récurrente massive

Cat Medicale (Diverticulitis)

Patients en ambulatoire Patients avec douleur abdominale modérée et pas de symptômes systémiqueswith mild abdominal pain/tenderness and no systemic symptoms:

• Strict régime sans résidu
• Antibiothérapie pendant 7–14 jours (Amoxicilline /Acide Clavulinique, Sulfamethoxazole-trimethoprime, or Quinolone+Metronidazole pendant Antibiotics for 7–14 days (amoxicillin/clavulanic acid, sulfamethoxazole-trimethoprim, or quinolone + metronidazole for 7–10 jours).
• Après mise en route de la thérapie, l'amélioration apparaît en 48–72 heures.
• Il est important de se protéger contre Escherichia coli and Bacteroides fragilis.
• S'il n'y a pas d'amélioration dans les 48–72 hours, > heures, pratiquer un prélèvement intra abdominal.

Traitement des patients: pour les patients avec des signes/symptômes sévères (1–2% of cases):

• Les admettre à l'hôpital.
• Mettre l'intestin au repos.
• Antibiothérapie de classe IV (gram négatif et couverture anaérobique ) 7–10 jours
• Fluides de classe IV
• Analgésiques (mépéridine) La mépéridine doit être préférée à la morphine car celle ci peut induire une augmentation de la pression intra colonique dans le sigmoïde.
• Si amélioration dans les 48 heures alors continuer le traitement avec commencement de régime sans résidu pendant la période aiguë. Les antibiotiques peuvent être donnés en forme orale si le patient n'a pas de fièvre pendant 24–48 heures +/- parallèlement à la baisse du nombre des leucocytes.
• S'il n'y a pas d'amélioration, suspecter un phlegmon ou un abcès et faire des examens en conséquence.

15–30% des patients admis pour diverticulite auront à subir un acte chirurgical pendant leur hospitalisation avec un taux de mortalité de 18%.

Examens

• Lavement au Baryum Inapproprié dans 32% des cas de diverticulite aiguë.
• Colonoscopie La Colonoscopie en phase aiguë offre un risque théorique d'augmenter la possibilité de perforation colonique à cause de l'insufflation d'air pendant la procédure. Pour cette raison cet examen n'est pas souvent utilisé. Au nombre des difficultés techniques rencontrées lors de colonoscopie, on citera:
  • Le spasme de l'intestin
  • Le rétrécissement luminal de plis proéminents
  • La fixation du colon à partir d'inflammation antérieures, fibrose péri- colique.

Conduite a Tenir Chirurgicale (Diverticulite)

Entre 22% and 30% > de ceux qui ont eu une premier épisode [22] de diverticulite en auront un second. Une intervention chirurgicale est obligatoire en cas de complications telles que:

• Perforation libre avec péritonite généralisée
• Occlusion
• Abcès non amélioré par drainage percutané
• Fistule
• Détérioration clinique absence d'amélioration pendant le traitement conservatoire [1]

Une chirurgie sélective est un scénario plus habituel. La chirurgie est entreprise après préparation adéquate de l'intestin. Les indications les plus souvent retenues pour l'acte chirurgical sont:

• Deux épisodes ou plus de diverticulite assez sévères pour entraîner une hospitalisation.
• Toute épisode de diverticulite associé avec diffusion de produit de contraste (Ba), symptômes occlusifs ou impossibilité de faire la différence entre diverticulite et cancer.

La résection se fait d'ordinaire 6-8 semaines après un épisode aigu d'inflammation. Les options chirurgicales varient selon que l'intervention est faite en urgence ou si elle est sélective. Une chirurgie sélective implique d'ordinaire la résection du colon sigmoïde. La résection est effectuée après préparation mécanique et antibiotique de l'intestin. La procédure peut être soit la voie ouverte soit la laparoscopie. Inflammation et cicatrice peuvent techniquement empêcher la voie laparoscopique.

De nombreuses options se présentent dans le cadre d'une intervention chirurgicale urgente de diverticulite aiguë et de ses complications. Il y a eu historiquement des controverses à propos des options chirurgicales en ce qui concerne le besoin de résection primaire lors de l'intervention initiale et le choix de la procédure en étapes opposée à une procédure unique la résection primaire est maintenant la norme reconnue et a été établie par de nombreuses études comme étant:

• Associée avec une hospitalisation plus courte [23,24]
• Associée avec une morbidité plus faible que la colostomie simple et le drainage. [25,26]
• Associée avec une mortalité moindre qu'avec colostomie simple et résection (26% vs. 7%)
• Associée avec une meilleure survie [27]

La procédure de Hartmann initialement décrite en 1923 [28], a été au départ prévue pour le traitement du cancer du rectum. Elle représente une procédure par étapes où le colon sigmoïde est mobilisé et réséqué, avec colostomie. La colostomie est fermée ultérieurement (souvent trois mois après l'intervention) avec restauration de le continuité intestinale. Cette procédure par étapes a causé des problèmes pour une seconde intervention, pour la cicatrisation rectale et pour compléter l'anastomose.

La colostomie transverse et le drainage sont une autre procédure par étapes (sans résection primaire) avec formation d'une colostomie initiale, suivie de résection du segment pathologique et fermeture ultérieure de la colostomie. Cette procédure est associée avec une morbidité de 12% et une mortalité deb 5–29% [27,29,30].

Le concept d'anastomose primaire vient des problèmes inhérents à l'étape de reprise de la procédure de Hartmann l'anastomose primaire est la procédure préférée chez la majorité des patients qui ont une préparation intestinale adéquate, mais elle est contre indiquée si le patient est instable, a une péritonite, est très mal nourri ou est immunodépressif.

La résection avec anastomose primaire et stoma proximale est une procédure modifiée employée au cas par cas et facilite la suppression ultérieure de la colostomie via une seconde intervention. Une procédure unique avec lavage de l'intestin sur la table d'opération peut aussi être utilisée dans les cas aigus pour permettre une anastomose primaire d'un intestin moins bien préparé.

Diverticulite Recurrente Post Resection

• La diverticulite récurrente post résection est rare, variant de 1% to 10%. En général , la progression de la maladie diverticulaire dans le colon restant est approximativement de 15%.
• Le taux de réoperation en ce qui concerne la maladie diverticulite varie de 2- 11 % et dépend de la procédure adoptée lors de la résection. L'utilisation du rectum diminue le taux de récurrence (comparé avec celle du sigmoïde).
• On doit prendre bien soin à exclure d'autres causes de symptômes ou de signes qui pourraient suggérer une maladie diverticulaire tels que le syndrome de l'intestin irritable ou une colite ischémique.

Associations importantes

• Diverticulite et maladie de Crohn - spécialement chez les personnes âgées
• Diverticulose et syndrome de l'intestin irritable
• Jusqu'à 30% des patients souffrant de maladie diverticulaire ont un syndrome de l'intestin irritable

Diverticulite Droite

En Asie, la diverticulose est essentiellement située à droite, dans 35–84% des cas. . L'age précoce de l'apparition de la maladie suggère une base génétique quoique ce point soit encore à l'état d'investigation. La maladie diverticulaire droite est aussi plus communément associée avec des diverticules multiples, alors que dans l'hémisphère occidental la maladie diverticulaire a ordinairement un diverticule unique.

Diagnostic. Le diagnostic de la maladie diverticulaire droite symptomatique peut être difficile à distinguer de celui de l'appendicite. Il peut se présenter avec:

• Douleur de la fosse iliaque gauche
• Nausée, vomissement, fièvre
• Une masse abdominale est trouvée dans 26–88% des patients lors de l'examen clinique.
• Une leucocytose est habituellement présente mais n'est pas spécifique. Le scanner peut diagnostiquer une appendicite avec un sensibilité de 98%, et une spécificité de 98%.

Traitement Le traitement des maladies diverticulaires droites suit celui précédemment préconisé dans le Chapitre " Conduite à tenir médicale " ( section 5 ) Les options chirurgicales sont celles indiquées supra mais peuvent aussi comprendre une diverticulomie, dans le cas de maladies très localisées ou une hémicolectomie droite.

Diverticulite Subaigue

La diverticulite sub aiguë comprend des épisodes de diverticulite modérés à sévères avec emploi d'antibiotiques et traitement conservatoire mais qui ne la résolvent pas complètement. Le problème continue d'une manière lente avec une température peu élevée une douleur de la fosse iliaque gauche et des habitudes intestinales altérées.

Diverticulite Sourde

La diverticulite sourde consiste en une douleur abdominale et un changement dans les habitudes intestinales sans température notable ou leucocytose. Cet état peut persister pendant 6–12 mois.

Cet état est souvent diagnostiqué par la présence de:

• douleur de la fosse iliaque gauche
• antécédents de diverticulose
• absence de signes de diverticulite

Traitement La résection du sigmoïde permet une rémission complète dans 70% des cas.

Maladie Diverticulaire Chez Le Patient Immunodepressif

Les conditions qui définissent un état immunodéprimé incluent:

• Infection sévère
• Stéroïdes
• Diabète sucré
• Insuffisance rénale (45–50% des patients)
• Etat malin
• Cirrhose

L'examen clinique est en général très délicat. La pathologie est associée avec

• Un taux élevé de perforation libre 43% (vs 14% chez les patients non immunodépressifs)
• Un recours accru à l'acte chirurgical: 58% (vs 33%)
• Une mortalité post opératoire importante 39% (vs 2%)

Diverticule Geant (Colon)

Ceci est une pathologie rare décrite initialement par Bonvin et Bronte en 1942.

• Sexe: Homme=femme
• Age: Se produit d'ordinaire après 50 ans
• Taille: Doit avoir un diamètre supérieur à > 13 cm
• Locatisaton: Presque exclusivement le sigmoïde
• Mécanisme: Effet de-valve avec air enfermé dans le diverticule there is a ball-valve effect, with air being trapped in the diverticulum
• Types: type 1 = pseudodiverticule type 2 = vrai

La variation géographique

Dans les pays en voie de développement, la prévalence de la maladie diverticulaire varie de 5% to 45%. La majorité de cette population (90%) est constituée de patients avec une maladie distale de l'intestin. Seulement 1.5% des cas sont seulement concernés par le côté droit du gros intestine [10].

Par contraste, les individus en Afrique ou en Asie, qui développent une maladie diverticulaire ont une implication prédominante du colon droit (70–74%), spécialement du colon ascendant.

A Singapour, seulement 23 % des patients ont une implication du sigmoïde et 70 % de ceux qui ont une diverticulose du coté droit ont moins de 40 ans [22,31]. L'âge précoce de l'apparition et la localisation suggère une base génétique au développement dans la maladie diverticulaire dans l'hémisphère oriental mais cela reste soumis à étude.

En dépit de l'occidentalisation de leur régime alimentaire, le Japon présente encore une prévalence élevée de maladies diverticulaires affectant le coté droit (mais les cas concernant le coté gauche sont en augmentation).

Hong Kong présente encore une prévalence de diverticulose du coté droit à 76%.

1. Curr Prob Surg 2000;37:457–514 (PMID: 10932672).
2. Schauer PR, Ramos P, Ghiatas AA, Sirinek KR. Virulent diverticular disease in young obese men. Am J Surg 1992;164:443–8 (PMID: 1443367).
3. Konvolinka CW. Acute diverticulitis under age forty. Am J Surg 1994;167:562–5 (PMID: 8209928).
4. Ambrosetti P, Robert JH, Witzig JA, Mirescu D, Mathey P, Borst F, et al. Acute left colonic diverticulitis in young patients. J Am Coll Surg 1994;179:156–60 (PMID: 8044384).
5. Anderson DN, Driver CP, Davidson AI, Keenan RA. Diverticular disease in patients under 50 years of age. J R Coll Surg Edinb 1997;42:102–4 (PMID: 9114680).
6. Painter NS, Burkitt DP. Diverticular disease of the colon, a 20th century problem. Clin Gastroenterol 1975;4:3–21 (PMID: 1109818).
7. Painter NS. The cause of diverticular disease of the colon, its symptoms and complications: review and hypothesis. J R Col Surg Edinb 1985;30:118–22 (PMID: 2991507).
8. Talbot JM. Role of dietary fiber in diverticular disease and colon cancer. Fed Proc 1981;40:2337–42 (PMID: 6265284).
9. Nair P, Mayberry JF. Vegetarianism, dietary fibre and gastro-intestinal disease. Dig Dis 1994;12:177–85 (PMID: 7988064).
10. Stollman NH, Raskin JB. Diverticular disease of the colon. J Clin Gastroenterol 1999;29:241–52 (PMID: 10509950).
11. Aldoori WH, Giovannucci EL, Rimm EB, Wing AL, Trichopoulos DV, Willet WC. A prospective study of alcohol, smoking, caffeine, and the risk of symptomatic diverticular disease in men. Ann Epidemiol 1995;5:221–8 (PMID: 7606311).
12. Aldoori WH, Giovannucci EL, Rimm EB, Wing AL, Willett WC. Use of acetaminophen and nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a prospective study and the risk of symptomatic diverticular disease in men. Arch Fam Med 1998;7:255–60 (PMID: 9596460).
13. Kourtesis GJ, Williams RA, Wilson SE. Surgical options in acute diverticulitis: value of sigmoid resection in dealing with the septic focus. Aust N Z J Surg 1988;58:955–9 (PMID: 3202729).
14. Morris J, Stellato TA, Lieberman J, Haaga JR. The utility of computed tomography in colonic diverticulitis. Ann Surg 1986;204:128–32 (PMID: 3741003).
15. Hulnick DH, Megibow AJ, Balthazar EJ, Naidich DP, Bosniak MA. Computed tomography in the evaluation of diverticulitis. Radiology 1984;152:491–5 (PMID: 6739821).
16. Pontari MA, McMillen MA, Garvey RH, Ballantyne GH. Diagnosis and treatment of enterovesical fistulae. Am Surg 1992;58:258–63 (PMID: 1586086).
17. Gostout CJ, Wang KK, Ahlquist DA, Clain JE, Hughes RW, Larson MV, et al. Acute gastrointestinal bleeding: experience of a specialized management team. J Clin Gastroenterol 1992;14:260–7 (PMID: 1564303).
18. Meyers MA, Volberg F, Katzen B, Alonso D, Abbott G. The angioarchitecture of colonic diverticula: significance in bleeding diverticulosis. Radiology 1973;108:249–61 (PMID: 4541643).
19. Caserella WJ, Kanter IE, Seaman WB. Right-sided colonic diverticula as a cause of acute rectal hemorrhage. N Eng J Med 1972;286:450–3 (PMID: 4536683).
20. Jensen DM, Machicado GA, Jutabha R, Kovacs TO. Urgent colonoscopy for the diagnosis and treatment of severe diverticular hemorrhage. N Engl J Med 2000;342:78–82 (PMID: 10631275).
21. Bloomfield RS, Rockey DC, Shetzline MA. Endoscopic therapy of acute diverticular hemorrhage. Am J Gastroenterol 2001;96:2367–72 (PMID: 11513176).
22. Lee YS. Diverticular disease of the large bowel in Singapore: an autopsy survey. Dis Colon Rectum 1986;29:330–5 (PMID: 3084185).
23. Rodkey GV, Welch CE. Changing patterns in the surgical treatment of diverticular disease. Ann Surg 1984;200:466–78 (PMID: 6333217).
24. Aguste L, Barrero E, Wise L. Surgical management of perforated colonic diverticulitis. Arch Surg 1985;120:450–2 (PMID: 3985790).
25. Finlay IG, Carter DC. A comparison of emergency resection and staged management in perforated diverticular disease. Dis Colon Rectum 1987;30:929–33 (PMID: 3691263).
26. Nagorney DM, Adson MA, Pemberton JH. Sigmoid diverticulitis with perforation and generalized peritonitis. Dis Colon Rectum 1985;28:71–5.
27. Krukowski ZH, Matheson NA. Emergency surgery for diverticular disease complicated by generalized and faecal peritonitis: a review. Br J Surg 1984;71:921–7 (PMID: 6388723).
28. Hartmann H. Nouveau procédé d’ablation des cancers de la partie terminale du cólon pelvien. XXXe Congrés Français de Chirurgie, Strasbourg, 1921: 411; cited in: Classic articles in colonic and rectal surgery. Henri Hartmann 1860–1952. New procedure for removal of cancers of the distal part of the pelvic colon. Dis Colon Rectum 1984;27:273 (PMID: 6370633).
29. Smithwick RH. Experiences with surgical management of diverticulitis of sigmoid. Ann Surg 1942;115:969–83.
30. Greif JM, Fried G, McSherry CK. Surgical treatment of perforated diverticulitis of the sigmoid colon. Dis Colon Rectum 1980;23:483–7 (PMID: 7002505).
31. Chia JG, Wilde CC, Ngoi SS, Goh PM Ong CL. Trends of diverticular disease of the large bowel in a newly developed country. Dis Colon Rectum 1991;34:498–501 (PMID: 1645247).

• Standard Taskforce, American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS). Practice Parameters for the Treatment of Sigmoid Diverticulitis. Supporting documentation guideline by Douglas Wong and Steven D. Wexner. Ceci est une mise au point complète de la question, datée de Mars 2000 avec 83 références. Le document est disponible gratuitement en texte intégral sur le site de l'ASCRS à l'adresehttp://ascrs.affiniscape.com/displaycommon.cfm?an=1&subarticlenbr=124
• Stollman NH, Raskin JB. TCeci est une mise au point complète de la question, datée de Mars 2000 avec 83 références. Le document est disponible gratuitement en texte intégral sur le site de l'ASCRS à l'adrese: www.east.elsevier.com/ajg/issues/9411/ajg1501fla.htm.Diagnosis and management of diverticular disease of the colon in adults. Ad Hoc Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1999;94:3110–21 (PMID: PMID: 10566700). This is a full overview of the topic for and on behalf of the Ad Hoc Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology, dated July 1999. The document is available for free via the ACG web site at: http://www.acg.gi.org/physicians/guidelines/DiverticularDiseaseoftheColon.pdf
• SSAT Guideline: Surgical Treatment of Diverticulitis Cette recommandation thérapeutique, publiée par la Society for Surgery of the Alimentary Tract a été écrite essentiellement pour les généralistes qui doivent prendre une décision, que le malade soit ou non envoyé vers un chirurgien. Elle traite fondamentalement des symptômes, du diagnostic, des traitements, des risques, du devenir prévisible et des qualifications requises pour une telle chirurgie.. Ce document est disponible gratuitement sur le site de la SSAT à l'adresse:http://www.ssat.com/cgi-bin/divert.cgi
• American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) annual meeting in San Diego, California, 3 June 2001: webcast by Tonia Young-Fadok of the Mayo Medical School on “Core Subjects — Diverticular Disease”. Enregistrement gratuit à www.vioworks.com; Cliquer surASCRS 2001 Annual Conference lectures et sélectionner celle-ci..

• Prof. R.N. Allan (Birmingham)
• Prof. Franco Bazzoli (Bologna)
• Dr. Philip Bornman (Cape Town)
• Dr. Ding-Shinn Chen (Taipei)
• Dr. Henry Cohen (Montevideo)
• Prof. A. Elewaut (Ghent)
• Dr. Suliman S. Fedail (Khartoum)
• Prof. Michael Fried (Zurich)
• Prof. Alfred Gangl (Vienna)
• Prof. Joseph E. Geenen (Milwaukee)
• Dr. Saeed S. Hamid (Karachi)
• Prof. Richard Hunt (Hamilton, Ontario)
• Prof. Günter J. Krejs (Graz)
• Prof. Shiu-Kum Lam (Hong Kong)
• Dr. Greger Lindberg (Stockholm)
• Dr. Hou Yu Liu (Shanghai)
• Prof. Juan-R. Malagelada (Barcelona)
• Prof. Peter Malfertheiner (Magdeburg)
• Prof. Roque Saenz (Santiago de Chile)
• Dr. Nobuhiro Sato (Tokyo)
• Prof. Mahesh V. Shah (Nairobi)
• Dr. Patreek Sharma (Kansas City)
• Dr. Jose D. Sollano (Manila)
• Prof. Alan B.R. Thomson (Edmonton)
• Prof. Guido N. J. Tytgat (Amsterdam)
• Dr. Nimish Vakil (Milwaukee)

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