食管静脉曲张

食管曲张静脉是门体静脉系统的侧支，连接门体静脉循环。食管静脉曲张 是门脉高压（肝硬化进展期的并发症）的结果，好发于食管下段粘膜下层。食 管静脉曲张破裂出血是门脉高压的严重并发症，死亡率高。食管静脉曲张破裂 出血占所有上消化道出血的 10－30％。

1.1 WGO 级联 – 一种依赖资源的方法

对能行全面诊断检查和治疗食管静脉曲张的国家和地区来讲金标准方法是可行的。但在世界的大部分地区并没有相应的条件。WGO 指南提供资源依赖的诊治级联措施。

1.2 流行病学

虽然静脉曲张可在消化道的任何部位形成，但最多见于食管下端数厘米之处。大约 50%的肝硬化患者发生食管胃底静脉曲张。胃静脉曲张出现于 5–33% 的门脉高压患者。

肝硬化患者食管静脉曲张的发生率从 30%到 70%不等（表 1），而 9–36% 的患者患有“高危的”静脉曲张。肝硬化患者食管静脉曲张的年发生率为 5–8%， 但只有 1–2% 的患者因曲张静脉很粗而有出血的风险。每年大约有 4–30% 的患者从小静脉曲张发展为大静脉曲张，从而处于出血的风险之下。

表 1 食管静脉曲张流行病学和与肝脏疾病的相关性

胃食管静脉曲张的存在与肝脏疾病严重程度相关。肝硬化严重程度可按照 Child–Pugh 分级系统评分（表 2）

表 2 肝硬化严重程度的 Child–Pugh 分级

INR, 国际标准化比值; PT, 凝血酶原时间.

1.3 自然病程

无静脉曲张的肝硬化患者或者尚未发展为门脉高压，或者其门脉高压还不足以 导致静脉曲张。随着门脉压力的增高，患者会逐渐进展为小的静脉曲张。随着 时间和高动力循环的进展，流经曲张静脉的血流量增加，从而提高了血管壁的张力。当血流压力超过了血管壁的张力时就会发生静脉曲张破裂出血。如果无 法调整血管壁张力，再发出血的危险就很高。

表 3 食管静脉曲张患者预后

图 1-肝硬化静脉曲张和出血患者的自然病程2

HVPG 肝静脉压力梯度; IGV = 不伴有食管静脉曲张的孤立性胃底静脉曲张; GOV2 = 沿大弯延 伸至胃底的胃食管静脉曲张

1.4 危险因素

国际标准化比值 (INR) > 1.5， 门静脉直径> 13 mm 以及血小板减少可用于预测肝硬化患者发生静脉曲张的可能性。上述三项条件分别满足 0 项，1 项，2 项或者 3 项者，估计出现食管静脉曲张的比率为< 10%, 20–50%, 40–60% å’Œ > 90%。 肝硬化患者符合三项条件中的 1 项及 1 项以上是内镜筛查静脉曲张和进行出血一级预防的指征（表 4）。

表 4– 食管静脉曲张及出血的危险因素

胃镜是诊断食管静脉曲张的金标准。如果没法采取金标准检查，其他可采 用的检查措施为血流多普勒超声检查（非内镜超声）。虽然血流多普勒超声并 非首选，但它依然可以显示静脉曲张的存在。其他可选择的检查包括食管和胃 的钡餐造影，以及门静脉血管造影和压力测定。

评估曲张静脉的部位（食管或者胃）和大小，近期内出血、首次急性出血或 者再出血的征象，以及肝病的原因和严重程度（在条件允许的情况下）均十分 重要。

表 5 食管静脉曲张诊断指南

2.1 食管静脉曲张/出血的鉴别诊断

食管静脉曲张出血的鉴别诊断包括所有可以导致（上）消化道出血的疾病。肝硬化患者更易发生消化性溃疡。

表 6 食管静脉曲张/出血的鉴别诊断

注:所有这些疾病均导致门脉高压并进一步引起食管静脉曲张。

2.2 来自非洲的病例 —血吸虫病所致食管静脉曲张

在发展中国家，如埃及和苏丹，血吸虫病是最常见的静脉曲张病因。从绝 对患病人数上来看，它比肝硬化更常见。在苏丹，有些村庄超过 30%的人口患 有静脉曲张而肝功能尚好。他们很少进展至失代偿期，也不发生肝细胞肝癌。 在这些患者中，静脉曲张出血是主要的死因。如果可以根除曲张静脉，患者的 存活期可超过 25 年。

2.3 其他需考虑事项

表 7 有关食管静脉曲张及出血的诊断，预防和处理的考虑事项

在处理食管静脉曲张和出血时可采用下列的治疗选择（表 8 和 9）。虽然 它们可以有效止血，但是除内镜治疗外，无证据显示这些治疗可以影响死亡率。

表 8 药物治疗

• .当不能及时进行内镜治疗时血管活性药物仍是安全有效的，较急诊硬化剂 治疗副作用更小6

表 9 – 内镜治疗

• 内镜下硬化剂治疗和曲张静脉套扎术可以有效地控制约 90%患者的出血。 内镜下套扎术较硬化剂治疗止血率高，再出血率低，副作用更少。但是在 死亡率上两者无差异7, 8，但在严重活动性出血的患者中，内镜下套扎术比 硬化剂治疗更难操作。
• 在内镜和药物治疗失败后，经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是一个好的 选择。
• 气囊压迫的使用日益减少，因为在排气后再出血的风险很高，而且有发生 严重并发症的风险。但是，气囊压迫在大多数情况下可以有效地，至少是 暂时地止血，而且它可用于世界上那些无法进行 EGD å’Œ TIPS 的地区。它 可以帮助维持患者生命体征的平稳，并为随后进行 EGD å’Œ/或 TIPS 争取时 间。
• 药物联合内镜治疗较单独内镜治疗能更好的止血.9

3.1 临床实践

肝硬化和各期静脉曲张/出血患者处理步骤如下图所示：

图 2 – 肝硬化但无静脉曲张的患者. EGD, 胃镜

图 3 - 肝硬化伴小静脉曲张而无出血的患者

*因为许多患者对 β-受体阻滞剂或预防出血治疗无反应，推荐 2 年后复查 EGD(如那些不使用β-受体阻滞剂的患者)。

图 4 - 肝硬化伴中或大静脉曲张而无出血的患者。EVL,内镜下曲张静脉套扎术。

• 非心脏选择性 β-受体阻滞剂（普萘洛尔，纳多洛尔或卡维地洛），小剂量 开始，需要时逐步增量直至静息心率下降 25%，但不小于 55 次/分。
• 与 β-受体阻滞剂相比，内镜下曲张静脉套扎术可以显著减少出血的发生和 严重的副作用，但是对死亡率无影响。

图 5 –肝硬化伴急性静脉曲张出血的患者。

一天两次; EGD, 胃镜; EVL, 内镜下曲张静脉套扎术; IV，静脉内注射； TIPS, 经颈静脉肝内门体分流术;. VH,静脉曲张出血
特利加压素目前在大部分欧洲国家、印度、澳大利亚、阿联酋都有，但在美国和加拿大还没有。

急性静脉曲张出血通常与胃肠道细菌易位和动力障碍导致的细菌感染相关。 研究证实预防性抗生素治疗可以降低细菌感染，减少静脉曲张再出血 12，提高 生存率 13。

• 在静脉曲张急性或大出血时，气管插管可有效避免血液误吸入气管。
• 胃底静脉曲张出血的患者：首选组织黏合剂（如氰基丙烯酸酯）进行内镜下曲张静脉封闭治疗；次选 EVL。
• 无法控制的胃底静脉曲张出血或药物和内镜联合治疗后仍复发的出血患者，可考虑进行 TIPS 手术。
• 对于肝硬化急性静脉曲张出血的患者，急诊内镜下硬化剂治疗并不优于药物治疗。
• 特利加压素能降低止血失败率及死亡率 12，在可及的情况下是药物止血治疗的首选，当不可及时可选生长抑素、奥曲肽或伐普肽。
• 使用生长抑素类似物治疗食管出血虽无法降低死亡率，但可能减少输血量。

图 6 –肝硬化静脉曲张急性出血已恢复的患者

• 长期内镜下治疗，每 3–6 月对复发的静脉曲张行内镜下套扎术或硬化剂治 疗术（在发展中国家的许多地区，只能开展硬化剂治疗）。 如果无法进行 内镜下套扎术或者有禁忌症，选用非心脏选择性 β-受体阻滞剂（普萘洛尔， 纳多洛尔或卡维地洛），小剂量开始，需要时逐步增量直至静息心率下降 25%，但不低于 55 次/分。
• 对于年轻的早期肝硬化患者(Child–Pugh A)，在硬化剂治疗或者药物治疗失败后可以考虑使用 5-单硝酸异山梨酯（从 2 ×20 mg 每天开始，逐渐增量至 2 ×40 mg 每天）。特别对于肝脏移植的候选患者，也需要考虑 TIPS。在部分患者中（肝功能良好，肝病稳定的患者），可考虑使用改良的 H 形人工血管分流术或远端脾肾分流（Warren 分流）。
• 与硬化剂治疗/套扎术相比，门体分流术后静脉曲张再出血率降低，但是分流术可增加肝性脑病的发生率 12。
• 对于 Child–Pugh B 或 C 的患者，要考虑进行肝移植。

各期肝硬化静脉曲张患者的一线推荐处理方法(图. 7)

图 7 –推荐一线处理方法.

EVL, 内镜下曲张静脉套扎术; ISMN, 5-单硝酸异山梨酯.

3.2 治疗级联

一个级联化的治疗流程是一组针对同一疾病，根据可供使用的资源进行排 列的分级的诊断和治疗技术。

如前所述，在大多数静脉曲张急性出血、初级和二级预防中，很多治疗选择 是有效的。在个案中的最佳治疗方案很大程度上取决于当地使用这些治疗方法 和技术的相对难易程度。这在世界上不同地区的差异可能非常大。

对于任何一例可疑静脉曲张出血患者，比如呕血伴有肝硬化症状的患者， 如果无法进行内镜检查，医生必须使用药物治疗。相似的，在一些情况下也需 使用药物治疗，比如有门脉高压症状（脾大，血小板减少）和/或肝功能受损的 肝硬化患者的初级预防，以及有上消化道出血病史的肝硬化患者的二级预防。

在可疑静脉曲张出血而无药物可用时，医生必须使用常规的复苏方法，并 且尽快将患者转送至具备诊断/治疗所需设施的医疗机构；在这种情况下气囊压 迫是非常有帮助的。

图 8 –食管静脉曲张急性出血的级联化治疗流程.

IV,静脉注射.
注:不常规采用套扎和硬化剂联合治疗，但在出血过于广泛而无法辨别单支血管进行套扎时例外。 在这种情况下，先进行硬化剂注射控制出血，并使视野足够清晰，再进行套扎。
注意: 很多疾病均可导致食管静脉曲张。根据所具备的资源条件不同，有很多种的治疗选择。 比如，在资源稀缺的非洲，如何进行治疗选择，可参考 Fedail (2002)。

3.3 来自非洲的病例—食管静脉曲张和血吸虫病

表 10– 血吸虫病所致食管静脉曲张的治疗

注: 使用血管活性药物在大多数发展中国家是不现实的。比如在苏丹，1 mg 特利加压素 （Glypressin）的价格等同于一个家庭医生月薪的 25%，和一个政府雇员的年薪。

1. de Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension report of the Baveno IV consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2005;43: 167–176
2. Merli M, Nicolini G, Angeloni S, Rinaldi V, De Santis A, Merkel C, et al. Incidence and natural history of small esophageal varices in cirrhotic patients. J Hepatol 2003;38:266-272.
3. Sarin, Negi. Management of gastric variceal hemorrhage. Indian journal of gastroenterology 2006 Vol 25 (Supplement 1) November S25-28,
4. Spiegel BM, Esrailian E, Eisen G. The budget impact of endoscopic screening for esophageal varices in cirrhosis. Gastrointest Endosc. 2007 Oct;66(4):679-92.
5. Reiberger T, Ulbrich G, Ferlitsch A, Payer BA, Schwabl P, Pinter M, Heinisch BB, Trauner M, Kramer L, Peck-Radosavljevic M; Vienna Hepatic Hemodynamic Lab. Gut. 2013 Nov;62(11):1634-41. doi: 10.1136/gutjnl-2012-304038. Epub 2012 Dec 18. Carvedilol for primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotic patients with haemodynamic non-response to propranolol.
6. D'Amico G, Pagliaro L, Pietrosi G, Tarantino I. Emergency sclerotherapy versus vasoactive drugs for bleeding oesophageal varices in cirrhotic patients. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17;(3)
7. Avgerinos A, Armonis A, Stefanidis G, Mathou N, Vlachogiannakos J, Kougioumtzian A, et al. Sustained rise of portal pressure after sclerotherapy, but not band ligation, in acute variceal bleeding in cirrhosis. Hepatology 2004;39:1623–1630
8. Villanueva C, Piqueras M, Aracil C, Gomez C, Lopez-Balaguer JM, Gonzalez B, et al. A randomized controlled trial comparing ligation and sclerotherapy as emergency endoscopic treatment added to somatostatin in acute variceal bleeding. J Hepatol 2006;45:560–567
9. Banares R, Albillos A, Rincon D, Alonso S, Gonzalez M, Ruizdel-Arbol L, et al. Endoscopic treatment versus endoscopic plus pharmacologic treatment for acute variceal bleeding: a metaanalysis. Hepatology 2002;35:609–615
10. Shiv Kumar Sarin, Ashish Kumar, Peter W. Angus, Sanjay Saran Baijal, Soon Koo Baik et.al. Diagnosis and management of acute variceal bleeding: Asian Pacific Association for Study of the Liver recommendations. Hepatol Int (2011) 5:607–624
11. de Franchis R. Review Somatostatin, somatostatin analogues and other vasoactive drugs in the treatment of bleeding oesophageal varices. Dig Liver Dis. 2004 Feb; 36 Suppl 1:S93-100.
12. Hou MC, Lin HC, Liu TT, Kuo BI, Lee FY, Chang FY, et al. Antibiotic prophylaxis after endoscopic therapy prevents rebleeding in acute variceal hemorrhage: a randomized trial. Hepatology 2004;39:746–753
13. Bernard B, Grange JD, Khac EN, Amiot X, Opolon P, Poynard T. Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding: A meta-analysis. Hepatology 1999;29:1655–1661
14. Ioannou GN, Doust J, Rockey DC. Systematic review: terlipressin in acute esophageal variceal hemorrhage. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:53–64
15. Khan S, Tudur Smith C, Williamson P, Sutton R. Portosystemic shunts versus endoscopic therapy for variceal rebleeding in patients with cirrhosis. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD000553 (PMID: 17054131).
16. Banding ligation versus beta-blockers for primary prevention in oesophageal varices in adults.Gluud LL, Krag A. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;8:CD004544. doi: 10.1002/14651858.CD004544.pub2. Review.PMID: 22895942 [PubMed - indexed for MEDLINE]
17. Al-Busafi SA, Ghali P, Wong P, Deschenes M. Endoscopic management of portal hypertension. Int J Hepatol. 2012;2012:747095. doi: 10.1155/2012/747095. Epub 2012 Jul 5.
18. Tiuca N, Sztogrin W. The news of treatment of variceal upper gastrointestinal bleeding. J Med Life. 2011 Nov 14;4(4):395-8. Epub 2011 Nov 24.
19. Sharma P, Sarin SK. Improved survival with the patients with variceal bleed. Int J Hepatol. 2011;2011:356919. doi: 10.4061/2011/356919. Epub 2011 Jul 7.
20. Acute upper gastrointestinal bleeding: management. 2012 Jun. NGC:009131 National Clinical Guideline Centre - National Government Agency [Non-U.S
21. ACR Appropriateness Criteria® radiologic management of gastric varices. 2012. NGC:009214 American College of Radiology - Medical Specialty Society.
22. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. 2002 (revised 2012 Jun). NGC:009150 American Association for the Study of Liver Diseases - Nonprofit Research Organization; American College of Gastroenterology - Medical Specialty Society; American Gastroenterological Association Institute - Medical Specialty Society.
23. AASLD practice guidelines: the role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in the management of portal hypertension. 2005 Feb (revised 2010 Jan). NGC:007576 American Association for the Study of Liver Diseases - Nonprofit Research Organization.
24. Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures. 2002 Jun (revised 2009 Dec). NGC:007645 American Society for Gastrointestinal Endoscopy - Medical Specialty Society.
25. Vascular disorders of the liver. 2009 May. NGC:007279 American Association for the Study of Liver Diseases - Nonprofit Research Organization.
26. Baik SK, Jeong PH, Ji SW, et al. Acute hemodynamic effects of octreotide and terlipressin in patients with cirrhosis: a randomized comparison. Am J Gastroenterol 2005;100:631–5 (PMID: 15743362).
27. Carbonell N, Pauwels A, Serfaty L, Fourdan O, Lévy VG, Poupon R. Improved survival after variceal bleeding in patients with cirrhosis over the past two decades. Hepatology 2004;40:652–9 (PMID: 15349904).
28. D’Amico G, Pietrosi G, Tarantino I, Pagliaro L. Emergency sclerotherapy versus vasoactive drugs for variceal bleeding in cirrhosis: a Cochrane meta-analysis. Gastroenterology 2003;124:1277–91 (PMID: 12730868).
29. D’Amico G, Garcia-Pagan JC, Luca A, Bosch J. Hepatic vein pressure gradient reduction and prevention of variceal bleeding in cirrhosis: a systematic review. Gastroenterology 2006;131:1611–24 (PMID: 17101332).
30. Fedail SS. Esophageal varices in Sudan. Gastrointest Endosc 2002;56:781–2 (PMID: 12397302).
31. Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey W; Practice Guidelines Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology 2007;46:922–38 (PMID: 17879356).
32. Gøtzsche PC, Hróbjartsson A. Somatostatin analogues for acute bleeding oesophageal varices. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD000193 (PMID: 5674868).
33. Hwang JH, Rulyak SD, Kimmey MB; American Gastroenterological Association Institute. American Gastroenterological Association Institute technical review on the management of gastric subepithelial masses. Gastroenterology 2006;130:2217–28 (PMID:16762644).
34. Jutabha R, Jensen DM, Martin P, Savides T, Han SH, Gornbein J. Randomized study comparing banding and propranolol to prevent initial variceal hemorrhage in cirrhotics with high-risk esophageal varices. Gastroenterology 2005;128:870–81 (PMID: 15825071).
35. Khan S, Tudur Smith C, Williamson P, Sutton R. Portosystemic shunts versus endoscopic therapy for variceal rebleeding in patients with cirrhosis. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD000553 (PMID: 17054131).
36. Khuroo MS, Khuroo NS, Farahat KL, Khuroo YS, Sofi AA, Dahab ST. Metaanalysis: endoscopic variceal ligation for primary prophylaxis of oesophagealvariceal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:347–61 (PMID: 15709985).
37. Schepke M, Kleber G, Nürnberg D, et al. Ligation versus propranolol for the primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhosis. Hepatology 2004;40:65–72 (PMID: 15239087).
38. Sharara AI, Rockey DC. Gastroesophagealvariceal hemorrhage. N Engl J Med 2001;345:669–81 (PMID: 11547722).
39. Stokkeland K, Brandt L, Ekbom A, Hultcrantz R. Improved prognosis for patients hospitalized with esophageal varices in Sweden 1969–2002. Hepatology 2006;43:500–5 (PMID: 16496319).
40. Villanueva C, Piqueras M, Aracil C, et al. A randomized controlled trial comparing ligation and sclerotherapy as emergency endoscopic treatment added to somatostatin in acute variceal bleeding. J Hepatol 2006;45:560–7 (PMID: 16904224).