Helicobacter pylori
nos países em desenvolvimento

O Helicobacter pylori (Hp) acomete a metade da população mundial. Sua prevalência, com alta variabilidade segundo a região geográfica, etnia, raça, idade, e fatores socioeconômicos, é maior nos países em desenvolvimento e menor no mundo desenvolvido. Em geral, no entanto, nos últimos anos pode-se perceber uma tendência decrescente na prevalência do Hp em muitas partes do mundo.

As comparações epidemiológicas diretas da Úlcera Péptica (UP) entre os países em desenvolvimento e desenvolvidos são complexas devido a que as úlceras pépticas podem ser assintomáticas, e a disponibilidade e acessibilidade dos testes necessários para o diagnóstico variam amplamente.

Nos países em desenvolvimento, a infecção pelo Hp é uma questão de saúde pública. A alta prevalência da infecção requer o desenvolvimento de intervenções sanitárias. A vacinação com uma vacina terapêutica seria, provavelmente, a única estratégia que levaria a uma diferença decisiva na prevalência e incidência mundiais. No entanto- desde que os recursos o permitam - a estratégia de curto prazo seria uma estratégia de "testar e tratar" a infecção pelo Helicobacter pylori para aqueles indivíduos com risco de desenvolver úlcera péptica ou câncer gástrico, além daqueles com dispepsia problemática.

Epidemiologia – Aspectos em nível mundial

Globalmente, diferentes cepas de Hp são associadas a diferenças na virulência, que interagindo com fatores ambientais e do hospedeiro levam a diferenças subseqüentes na expressão da doença. Idade, etnia, gênero, geografia e condição socioeconômica são fatores que influenciam a incidência e prevalência da infecção pelo Hp.

A prevalência geral é alta nos países em desenvolvimento e menor nos países desenvolvidos; além disso, dentro de um mesmo país a mesma variação pode ocorrer entre populações urbanas, de maior nível econômico, e populações rurais.

As principais razões destas variações envolvem as diferenças socioeconômicas entre populações. A transmissão do Hp ocorre principalmente por via oral-oral ou fecal-oral. São muitos os fatores que intervêm na prevalência geral da infecção, como a falta do saneamento adequado, água potável segura, higiene básica, dietas pobres e superpopulação.

• A prevalência global da infecção pelo Hp é maior que 50%
• A prevalência do Hp pode variar significativamente dentro e entre países
• Em geral, as taxas de soropositividade do Hp aumentam progressivamente com a idade, refletindo um fenômeno de coorte.
• Nos países em desenvolvimento, a infecção pelo Hp é marcadamente mais prevalente em idades mais jovens que nos países desenvolvidos.

Tabela 1 – Infecção pelo Helicobacter pylori em nível mundial

Os testes diagnósticos para detectar a infecção pelo Hp incluem métodos endoscópicos e não endoscópicos. As técnicas utilizadas podem ser diretas (cultura, demonstração microscópica do microorganismo) ou indiretas (usando urease, antígenos fecais, ou uma reação por anticorpos como marcador da doença).

A escolha do teste depende de fatores como custo e disponibilidade; além disso, deve-se diferenciar entre os testes utilizados para estabelecer o diagnóstico de infecção e aqueles visando confirmar a erradicação da infecção. Outros fatores importantes são: situação clínica, prevalência da infecção na população, probabilidade de infecção pré-teste, diferenças na realização do teste e fatores que possam influenciar os resultados dos testes, como o uso de tratamento contra a secreção e antibióticos.

Tabela 2 – Testes diagnósticos para Helicobacter pylori

* A cultura pode não ser prática em todos os países; as opções de tratamento com freqüência são baseadas no conhecimento existente sobre os padrões de resistência
**Apesar de ser um bom teste, o teste de antígeno fecal pode ser subutilizado devido a seus altos custos no Paquistão e alguns países/regiões
*** Em áreas de alta prevalência, talvez seja difícil definir os limites de corte sorológicos para diferenciar a infecção ativa da infecção de fundo

Tabela 3 – Comparação dos testes diagnósticos na infecção pelo Hp

ELISA: Ensaio imunossorvente ligado à enzima; PCR: Reação em cadeia da polimerase; IBP = inibidor da bomba de prótons.

Os testes sorológicos são menos precisos que os testes respiratórios e os testes de antígenos fecais, em particular nas áreas de baixa prevalência. No ocidente, seu baixo valor preditivo positivo tem levado a preocupação de estar prescrevendo antibióticos desnecessariamente por basear-se em testes sorológicos.

No entanto, esta visão tradicional não é totalmente aplicável em países com alta prevalência do Hp. Nas áreas de baixa prevalência, a sorologia não tem bons resultados, portanto, um teste negativo tem mais valor que um teste positivo. Nas áreas de alta prevalência, o uso de um teste sorológico positivo pode ser aceitável.

É necessário um rigoroso processo de identificação e exclusão da infecção pelo Hp.

• Nos países desenvolvidos:
  • O uso da estratégia "testar e tratar" em pacientes jovens apresentando sintomas de dispepsia está diminuindo.
  • O uso imediato de uma droga anti-secretora (IBP) como primeira linha quando a prevalência do Hp é <20%, geralmente é preferido.
  • Para aqueles com 50 anos ou mais, a endoscopia para investigar a possibilidade de malignidade do trato gastrintestinal superior, e testar a presença do Hp se não for encontrada, ainda é considerada uma estratégia lógica.
  • O teste para detectar infecção pelo Hp deve ser realizado em pacientes mais jovens nos países com alto risco de câncer gástrico.
• Nos países em desenvolvimento, onde a incidência de úlceras ou câncer gástrico é alta, a estratégia empírica de "testar e tratar" ou a endoscopia seriam mais apropriadas do que o tratamento inicial com IBP.

A finalidade da erradicação do Hp é curar a úlcera péptica e reduzir o risco de câncer gástrico ao longo da vida. Apesar da carga do câncer gástrico ir aumentando, fundamentalmente nos países em desenvolvimento devido ao aumento da longevidade, a erradicação da infecção pelo Hp tem o potencial de reduzir o risco de aparecimento de câncer gástrico.

Não está claro em qual estágio da história natural da infecção pelo Hp, a erradicação evitaria o câncer gástrico. Pode haver um ponto de não retorno, antes do qual a erradicação conseguiria evitar o desenvolvimento posterior do câncer gástrico. Talvez, o aparecimento de lesões precursoras mucosas demonstre ser este ponto de não retorno. Uma vez que estas lesões precursoras apareceram, a erradicação do Hp poderia não ser mais efetiva na prevenção do câncer gástrico. Visto que a maioria dos indivíduos se infecta logo após o nascimento, estas lesões precursoras podem estar aparecendo precocemente na vida e precisamos de melhor informação de diferentes partes do mundo para poder determinar o momento ótimo para as intervenções.

Tabela 4 – Indicações para tratamento da infecção em pacientes Hp-positivos

O tratamento de erradicação do Hp está avalizado por muitos grupos de consenso em todo o mundo sendo, em geral, seguro e bem tolerado. O tratamento padrão se baseia em regimes com múltiplos medicamentos.

• Atualmente não há vacina disponível e, visto que a fonte da infecção pelo Hp ainda não é bem conhecida, é difícil fazer recomendações para evitar a infecção.
• De modo geral, no entanto, é sempre prudente respeitar boas medidas de saúde pública, lavar as mãos minuciosamente, ingerir alimentos que tenham sido preparados corretamente e beber água de fonte segura e limpa.
• Os pacientes pediátricos requerendo avaliações diagnósticas amplas por sintomas abdominais devem ser encaminhados ao especialista para sua avaliação
• A erradicação do Hp não provoca Doença do Refluxo Gastroesofágico (ERGE).

Escolha do regime de erradicação

A seguir são apresentados os fatores que devem ser levados em conta ao escolher uma estratégia de tratamento em particular. Muitos desses fatores podem variar segundo o continente, país ou região. O manejo da infecção Hp nas áreas de alta prevalência deveria ser semelhante àquele das áreas de baixa prevalência.

Tabela 5 - Fatores a considerar na escolha dos regimes de tratamento

Aderência

É necessário contar com o compromisso por parte do paciente para tomar três ou quatro combinações de drogas duas a quatro vezes ao dia por até 14 dias, com probabilidade de presença de efeitos adversos como indisposição, náuseas e diarréia.

Regimes de tratamento de primeira linha

• Regimes de tratamento de terapia tripla: IBP + dois antibióticos: amoxicilina e claritromicina ou metronidazol e claritromicina
  • Utilizados e aceitos em nível mundial
  • A terapia padrão baseada em IBP falha para 30% dos pacientes; as taxas de erradicação caíram 70-85% nos últimos anos devido, em parte, ao aumento da resistência à claritromicina
  • Uma maior duração do tratamento pode aumentar as taxas de erradicação, essa ainda é uma questão controversa; os estudos sugerem um aumento a 14 dias, em vez de 7 dias
  • As considerações relativas ao custo e os problemas de aderência podem favorecer a terapia de 7 dias.
  • Alguns grupos sugerem o tratamento durante 10 dias.
• Terapia quádrupla: IBP + bismuto + dois antibióticos: amoxicilina + claritromicina ou metronidazol + tetraciclina
  • Pode ser mais barata que a terapia tripla
  • Mais difícil de ingerir que a terapia tripla
  • Taxas de erradicação equivalentes ou superiores

Resistência antimicrobiana

A resistência antimicrobiana é um fator chave na falência da erradicação e o recrudescimento da infecção pelo Hp. As taxas de resistência aos antibióticos estão aumentando em nível mundial; variam geograficamente e são mais altas nos países em desenvolvimento.

Tabela 6 – Resistência antimicrobiana do Hp

Terapia de resgate

Existe uma variação considerável entre os grupos de consenso em relação à melhor terapia “de resgate”.

Tabela 7 – Terapias de resgate

IBP: Inibidor da Bomba de Prótons; 2/dia: 2 vezes ao dia; 3/dia: 3 vezes ao dia; 4/dia: 4 vezes ao dia

Cascata para diagnóstico do Hp – opções para países em desenvolvimento

Tabela 8 – Níveis de recursos e opções diagnósticas

TRU: Teste rápido da urease; TR: Teste respiratório com ureia
* Os níveis de recursos de 1 a 7 representam uma escala que vai desde “todos os recursos” (nível 1) a “nenhum recurso” (nível 7)
** Cautela: a literatura sugere que sua exatidão é baixa demais como para recomendá-lo, e que os novos testes são melhores.

Nota 1: O padrão ouro - a endoscopia com teste rápido da urease - não está facilmente disponível em todo o mundo. As considerações de custo-efetividade desempenham um papel muito importante em todas as situações de recursos. Nas comunidades de baixos recursos, às vezes, é possível fazer considerações de precisão e sensibilidade, e dar preferência a custos e disponibilidade de recursos.

Nota 2: Em algumas regiões onde a prevalência do Hp é muito alta, os testes diagnósticos para a infecção não são custo-efetivos. A decisão de tratar deve, portanto, ser baseada na suposição da presença da infecção com Hp.

Dez notas de cascatas para manejo do Hp

Nota 1: Em áreas de alta prevalência com recursos limitados, se pode tentar a erradicação do Hp em condições clínicas apropriadas. Devido ao alto custo dos medicamentos, alternativas às combinações de terapia tripla com IBP podem ser utilizadas, usando drogas genéricas como a furazolidona. O uso de IBP de forma genérica tem-se tornado cada vez mais comum no mundo.

Nota 2: A resistência antimicrobiana é alta nos países em desenvolvimento e está aumentando nos países desenvolvidos. Os antibióticos utilizados devem ser considerados cuidadosamente, em particular, se houver resistência antimicrobiana conhecida.

Nota 3: A eficácia dos inibidores da bomba de prótons (IBP) no tratamento da UP mostra uma variabilidade geográfica devido a diferenças no peso corporal, polimorfismos genéticos do CYP 2C19 e respostas a medicamentos. Os IBP aliviam a dor e cicatrizam as úlceras pépticas mais rapidamente do que os antagonistas dos receptores H2. Apesar dos antagonistas dos receptores de H2 inibirem a secreção ácida, é preferível usar inibidores da bomba de prótons por sua eficácia e falta de taquifilaxia. No entanto, segue sendo necessário administrá-los em regimes duas vezes ao dia.

Nota 4: O bismuto é um fator chave pois não está disponível em todos os países. Maastricht III concluiu que as taxas de erradicação e os intervalos de confiança para a terapia quádrupla baseada em bismuto, e a terapia tripla padrão, são, em linhas gerais, semelhantes. A terapia baseada em bismuto é consideravelmente mais barata que várias outras opções.

• Partiu-se do pressuposto de que o subsalicilato de bismuto e o subcitrato de bismuto coloidal são equivalentes
• Mal absorvidos, <1%
• O mecanismo de ação não é conhecido
• Custo acessível
• Na década de 70, os sais de bismuto eram acompanhados do risco de neurotoxicidade (usando altas doses por períodos prolongados)
• Levanto em conta o que precede, as terapias com bismuto foram banidas em alguns países como a França e o Japão

Nota 5: A furazolidona é utilizada no regime de tratamento do Hp nos países em desenvolvimento com alta prevalência do Hp e recursos limitados.

• É a droga que apresenta o menor custo dentre os medicamentos anti-Hp
• É eficaz contra cepas de Hp e tem taxas baixas de resistência
• O mecanismo de ação não é conhecido
• Foi recomendada como opção alternativa pelas Conferências do Consenso Latino-americano (2000), Segundo Consenso Brasileiro (2005), OMG (2006) e Terceiro Consenso Chinês (2008)
• Efeitos genotóxicos e carcinogênicos podem ocorrer em animais
• Já não está disponível nos EUA ou na União Européia

Nota 6: A tetraciclina é também um medicamento eficaz contra o Hp e pode ser recomendada nos regimes de erradicação do Hp. Não é apenas eficaz contra o Hp, mas também barata e tem baixa resistência.

Nota 7: Os medicamentos genéricos são utilizados em muitos países. A falta de controle adequado de qualidade pode explicar a falência do tratamento.

Nota 8: No Brasil, os pacientes com antecedentes de alergia à penicilina recebem IBP+claritromicina 500mg e furazolidona 200mg duas vezes ao dia durante 7 dias.

Nota 9: Existem relatórios da Ásia que sugerem que 1 semana de terapia tripla com IBP, claritromicina e amoxicilina segue sendo uma terapia útil. A resistência para metronidazol na Ásia é próxima a 80% (in vitro).

Nota 10: Os profissionais que receitam devem estar cientes da resistência medicamentosa na sua área (particularmente em relação com a claritromicina) antes de decidir sobre um regime em particular.

Opções de tratamento padrão ouro

Para obter mais informações sobre as opções de tratamento consideradas padrão ouro consulte os documentos a seguir.

Tabela 9 – Opções de tratamento padrão ouro

Opções de tratamento nos países em desenvolvimento

Tabela 10 – Opções terapêuticas nos países em desenvolvimento

Opções mais acessíveis para locais com recursos limitados

Tabela 11 – Regimes de erradicação do Hp alternativos para reduzir custos