Helicobacter pylori

Helicobacter pylori (Hp) выявляется у половины населения Земли. Распространенность инфекции очень вариабельна по отношению к географическому положению, этнической принадлежности, возрасту и социоэкономическим факторам — она высока в развивающихся страна и ниже в развитых. Ð’ целом, тем не менее, в последние годы во многих регионах наблюдается тенденция к снижению инфицированности Hp.

Прямое эпидемиологическое сравнение частоты развития пептической язвенной болезни (ПЯБ) между развивающимися и развитыми странами является комплексным, поскольку ПЯБ может протекать асимптоматично, а доступность и достоверность тестов также широко варьируют.

Ð’ развивающихся странах инфекция Hp является объектом внимания органов здравоохранения. Высокая распространенность инфекции означает, что может потребоваться их вмешательство. Вероятно, единственной стратегией, которая может решительно повлиять на распространенность и частоту Нр инфекции во всем мире, является терапевтическая вакцинация. Кратковременный подход, тем не менее, учитывая уровень финансовых ресурсов – это стратегия «Ñ‚естировать – и - лечить» для тех пациентов, которые находятся в группе риска развития пептической язвенной болезни или рака желудка, а также для тех лиц, которые страдают проблематичной диспепсией.

1.1 Эпидемиология – глобальные аспекты

Если рассуждать глобально, различные штаммы H. pylori, вероятно, связаны с различиями в вирулентности, и возникающим из-за этого взаимодействием с факторами хозяина и факторами внешней среды, приводящему к последующей разнице в течении заболевания. Возраст, этническая принадлежность, пол, географическое и социоэкономическое состояние – это факторы, влияющие на частоту и распространенность инфекции Hp.

Общая частота распространения выше в развивающихся странах и ниже в развитых, а также различается по различным регионам государств. Между более богатой городской популяцией и деревенской может также наблюдаться различие. Принципиальной причиной этой разницы может быть социоэкономическое различие между популяциями. Заражение Hp в основном происходит орально- оральным или фекально-оральным путями. Отсутствие соответствующей санитарной позиции, безопасной питьевой воды, базовых понятий о гигиене, а также ограниченная диета и большое скопление населения, могут играть роль в высокой распространенности инфекции.

• Глобальная частота Hp инфекции составляет более 50% населения Земли.
• Распространенность может значительно варьировать между различными странами, а также внутри этих стран.
• Ð’ целом, серопозитивность к Hp прогрессивно возрастает с возрастом, что отражает феномен когорты.
• Ð’ развивающихся странах инфицированность Hp значительно более выражена у лиц молодого возраста, чем в развитых странах.

Таблица 1 Общая распространенность инфекции Helicobacter pylori в мире

Диагностические тесты для определения инфекции Hp включают как эндоскопические, так и неэндоскопические методы. Используемые методикимогут быть прямыми (исследование культуры, микроскопическое определение организма) или непрямыми (использование уреазы, определение антигена в кале, или ответ антитела, как маркера заболевания).

Выбор теста зависит в большой степени от его доступности и стоимости, и включает различие между методами в возможности определения заболевания и использования результатов для подтверждения эрадикации. Другие важные факторы – это клиническая картина, популяционная частота инфицирования, предполагаемое заранее наличие инфекции, различия в тестовых результатах и факторы, влияющие на результат тестов, например, применение антисекреторных препаратов и антибиотиков.

Таблица 2 Тесты для выявления инфекции Helicobacter pylori

* Культура может оказаться непрактичной в некоторых странах; выбор лечения часто основывается на знании о схемах резистентности.
† Несмотря на то, что тест доказал свою практическую ценность, исследование антигенов в кале может недооцениваться из-за его высокой стоимости в Пакистане и некоторых других странах и регионах.
‡ Ð’ областях с высокой частотой инфицированности определение серологических границ нормы может стать проблематичным из-за различий между острой и хронической инфекциями.

Таблица 3 Сравнение диагностических тестов выявления инфекции Helicobacter pylori

ELISA, ферментозависмый иммуноабсорбентный тест; ПЦР, полимеразная цепная реакция; ИПП, ингибиторы протонной помпы.

Серологическое тестирование менее точно по сравнению с дыхательным тестом и анализом на антигены в кале, особенно в областях с низким наличием Hp. Низкий позитивный предсказательный уровень данного исследования привел к тому, что в западных странах возникло подозрение в том, что, возможно, антибиотики после серологического тестирования вводились пациентам необоснованно. Тем не менее, такая традиционная точка зрения не универсальна для стран с высокой частотой Hp. В областях с низкой частотой выявления инфекции серология показывает не такие хорошие результаты, поэтому негативный тест имеет большее значение, чем позитивный. В областях с высокой частотой выявления инфекции позитивные результаты серологического тестирования можно рассматривать как верные.

Необходимо проведение точного процесса идентификации и исключения инфекции Нр.

• Ð’ развивающихся странах:
  • Использование стратегии «Ñ‚естирование – и – лечение» у молодых пациентов с диареей должно уменьшаться.
  • Немедленное применение антисекреторных препаратов ингибиторы протонной помпы, ИПП ) обычно считается терапией первой линии при частоте Hp < 20%.
  • Для пациентов 50 лет и старше необходимо проведение эндоскопического исследования для исключения злокачественных новообразований верхних отделов ЖКТ, а также для тестирования на наличие инфекции Нр при отсутствии признаков новообразования.
  • Тестирование на наличие Hp инфекции должно выполняться у молодых пациентов в странах с высоким риском развития рака желудка.
• Ð’ развивающихся странах, где имеется высокий риск развития рака желудка, рекомендуется эмпирический подход «Ñ‚естирование – и – лечение», чем стартовая терапия ИПП.

Целью эрадикации Нр является лечение пептической язвенной болезни и уменьшение риска развития рака желудка. Ð’ то время как частота рака желудка возрастает – в основном в развивающихся странах за счет увеличения продолжительности жизни – эрадикация Нр потенциально снижает риск его развития.

Стадия развития инфекции при которой исчезает риск развития рака желудка после эрадикации Нр точно не установлена. Может существовать «ÐºÑ€Ð¸Ñ‚ическая точка», перед которой эрадикация будет успешной в предотвращении последующего развития рака желудка. Такой критической точкой могут послужить предшествующие повреждения слизистой оболочки желудка. При появлении таких повреждений слизистой эрадикация Нр уже может быть неэффективной в предотвращении развития рака. Поскольку большинство людей заражаются вскоре после рождения, такие повреждения слизистой оболочки могут произойти в самом начале жизни, поэтому необходима лучшая информированность во всем мире для оптимального своевременного вмешательства.

Таблица 4 Показания для лечения пациентов с Нр инфекцией

Эффективность проведения эрадикации Нр подтверждается многочисленными консенсусными группами во всем мире и в целом безопасно и хорошо переносимо. Стандартный метод лечения основан на применении нескольких препаратов.

• Вакцина в настоящий момент не существует, и поскольку точный источник Нр инфекции не выявлен, трудно создать рекомендации по способам избежать инфекции.
• Ð’ целом, тем не менее, всегда рекомендуется соблюдать правила личной гигиены, тщательно мыть руки, употреблять правильно приготовленную пищу и пить воду из безопасных и чистых источников.
• Педиатрические пациенты, которым требуется расширенная диагностика по поводу абдоминальных симптомов, должны отправляться на консультацию специалиста.
• Эрадикация Hp не приводит к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

3.1 Выбор метода лечения

При выборе конкретного метода лечения необходимо учитывать следующие факторы, которые могут варьировать в различных регионах, странах и континентах. Ведение пациентов с инфекцией Hp в зонах с высокой частотой заражения должно быть таким же, как и в областях с низкой частотой зараженности.

Таблица 5 Факторы, влияющие на выбор метода лечения

3.2 Согласие на лечение

Требуется согласие пациента на прием трех или четырех различных препаратов, принимаемых в комбинации, от двух до четырех раз в день в течении 14 дней с возможностью возникновения побочных эффектов, например, слабости, тошноты или диареи.

3.3 Терапия первой линии

• Режим тройной терапии. ИПП + два антибиотика: амоксициллин и кларитромицин, или метронидазол и кларитромицин.
  • Принят и используется во всем мире.
  • Стандартная терапия, основанная на применении ИПП, не имеет эффекта у 30% пациентов. Уровень эрадикации упал до 70–85% за последние несколько лет, частично из-за повышения резистентности к кларитромицину.
  • Увеличение длительности терапии может повысить уровень эрадикации, но эти данные противоречивы; в проведенных исследованиях предлагается увеличение времени лечения до 14 дней, вместо 7 дней.
  • Учет стоимости и согласия на лечения все еще остается в пользу 7-дневной терапии.
  • Некоторые группы предлагают проведение лечения в течение 10 дней.
• Режим терапии четырьмя препаратами. ИПП + висмут + два антибиотика: амоксициллин + кларитромицин, или метронидазол + тетрациклин.
  • Может быть дешевле, чем тройная терапия.
  • Более сложный метод приема препаратов, по сравнению с тройной терапией.
  • Уровень эрадикации равен с тройной терапией, или превосходит ее.

3.4 Резистентность к антибиотикам

Резистентность к антибиотикам – это ключевой фактор при неэффективности эрадикации и рецидивировании Нр инфекции. Уровень резистентности к антибиотикам возрастает во всем мире. Географически она варьирует и более высока в развивающихся странах.

Таблица 6 Резистентность к антибиотикам Helicobacter pylori

3.5 «Ð¡Ð¿Ð°ÑÐ°Ñ‚ельная» терапия

Между консенсусными группами существует заметное разделение по поводу вариантов оптимальной «ÑÐ¿Ð°ÑÐ°Ñ‚ельной» терапии.

Таблица 7 »Ð¡Ð¿Ð°ÑÐ°Ñ‚ельная» терапия

ИПП – ингибиторы протонной помпы

4.1 Каскад для диагностики Нр—варианты для развивающихся стран

Таблица 8 Ресурсные уровни и варианты диагностики

БУТ, быстрый тест с уреазой; ДТУ, дыхательный тест с уреазой.
* Уровни ресурсов 1–7 представляют собой шкалу от полных ресурсов (уровень 1) до их отсутствия (уровень 7).
† Внимание: данные литературы указывают на то, что серологический анализ крови, взятой из пальца, слишком неточен для рекомендации к применению. Новый методы дают лучший результат.

Замечание 1. Золотой стандарт—эндоскопия с быстрым уреазным тестом— доступна не во всех регионах мира. Коэффициент «ÑÑ‚оимость – эффективность» играет главную роль при любом наличии ресурсов. Ð’ странах с низкими ресурсами вопрос точности и чувствительности исследования решается в пользу их стоимости и доступности.

Замечание 2. Ð’ некоторых регионах, где частота Hp очень высока, коэффициент «ÑÑ‚оимость – эффективность» отрицателен. Решение о назначении терапии предполагает наличие Hp инфекции.

4.2 Десять каскадных замечаний по ведению Нр инфекции

Замечание 1. В областях с высокой частотой инфицирования и ограниченными ресурсами, оценка эрадикации Hp может быть применена в адекватных клинических условиях. Из-за высокой стоимости медикаментов, могут применяться альтернативные тройной терапии методы лечения, например, с использованием дженериков, таких как фуразолидон. Дженерические формы ИПП становятся доступными во всем мире.

Замечание 2. Резистентность к антибиотикам имеет высокую частоту в развивающихся странах, также она увеличивается в развитых странах. Использование препаратов необходимо тщательно обдумывать, особенно при наличии к данному лекарству резистентности.

Замечание 3. Существует географическая вариабельность в эффективности ингибиторов протонной помпы (ИПП) при лечении пептической язвенной болезни, вызванная различием в весе тела, генетическим полиморфизмом CYP2C19 и ответом на лечение. ИПП снимают болевой синдром и способствуют заживлению пептических язв быстрее, чем антагонисты H2- рецепторов. В то время как антагонисты H2-рецепторов подавляют секрецию кислоты, ИПП предпочтительнее за счет лучшей эффективности и отсутствия тахифилаксии. Тем не менее, сохраняется необходимость в применении этих препаратов 2 раза в сутки.

Замечание 4. Висмут является ключевым препаратом в выборе терапии, поскольку он доступен не во всех странах. В заключении Маастрихтского Консенсусного Сообщения III говорится, что уровень эрадикации и доверительные интервалы между применением основанной на висмуте терапии 4 препаратами и стандартной тройной терапиями в целом одинаковы, но лечение, основанное на применении висмута значительно дешевле других вариантов. Существует предположение, что субсалицилат висмута и коллоидный субцитрат висмута эквивалентны.

• Плохой уровень всасываемости, < 1%.
• Механизм действия неизвестен.
• Доступная цена.
• Ð’ 1970-е, соли висмута связывались с нейротоксичностью (при высоких дозах на длительный период).
• Следовательно, лечение висмутом было запрещено в некоторых странах,

например, во Франции и Японии.

Замечание 5. Фурозолидон применялся для лечения Hp в развивающихся странах при высокой частоте инфицирования и ограниченных ресурсах.

• Наиболее дешевый анти-Нр препарат.
• Эффективен против Hp-штаммов с низким уровнем резистентности.
• Механизм действия неизвестен.
• Был рекомендован, как альтернативный вариант лечения Латино- Американской (2000), Бразильской (2005), ВГО (2006), и третьей Китайской (2008) консенсусными конференциями.
• Возможно, что обладает генотоксичным и канцерогенным эффектами у животных.
• Ð’ настоящее время более недоступен в США и Европейском Союзе.

Замечание 6. Тетрациклин также является эффективным препаратом при инфекции Hp и может быть рекомендован для проведения эрадикации. Тетрациклин не только эффективен в лечении Hp-инфекции, но также обладает низкой степенью резистенции и недорогой стоимостью.

Замечание 7. Во многих странах используются дженерические препараты, и отсутствие адекватного контроля ха качеством может привести к неэффективности терапии.

Замечание 8. В Бразилии пациенты с аллергией на пенициллин в анамнезе, получают ИПП + кларитромицин 500 мг и фуразолидон 200 мг дважды в день в течении 7 дней.

Замечание 9. Сообщения из Азии позволяют предположить, что недельная терапия ИПП с кларитромицином и амоксициллином продолжает быть эффективным методом лечения. Резистентность к метронидазолу в Азии близка к 80% (in vitro).

Замечание 10. Врачи, назначающие препараты, должны помнить о схемах резистентности, существующих в их регионах (в частности в отношении к кларитромицину) до назначения конкретного метода лечения.

4.3 Золотые стандарты лечения

Более полная информация о золотых стандартах лечения доступны в документах, упоминаемых в Таблице 9.

Таблица 9 Золотые стандарты лечения

4.4 Варианты терапии в развивающихся странах

Таблица 10 Варианты терапии в развивающихся странах

4.5 Экономичные варианты лечения в условиях ограниченных ресурсов

Таблица 11 Экономичные альтернативные варианты эрадикации инфекции Helicobacter pylori