Helicobacter Pylori en los países en desarrollo

Helicobacter pylori (Hp) se encuentra en la mitad de la población mundial. Su prevalencia muestra una alta variabilidad según la región geográfica, etnia, raza, edad, y factores socioeconómicos—es alta en países en desarrollo y más baja en el mundo desarrollado. En general, sin embargo, en los últimos años se ha visto una tendencia decreciente en la prevalencia de Hp en muchas partes del mundo.

Las comparaciones epidemiológicas directas de la enfermedad de úlcera péptica (EUP) entre los países en desarrollo y desarrollados son complejas debido a que las úlceras pépticas pueden ser asintomáticas y la disponibilidad y asequibilidad de los exámenes necesarios para el diagnóstico varían ampliamente..

En los países en desarrollo, la infección por Hp constituye un problema de salud pública. La alta prevalencia de la infección exige el desarrollo de intervenciones de salud pública. Es probable que la vacunación con una vacuna terapéutica sea la única estrategia que logre determinar una diferencia decisiva en la prevalencia e incidencia a nivel mundial. Sin embargosiempre y cuando los recursos lo permitan—el enfoque a corto plazo sería una estrategia de "diagnosticar y tratar la infección por Helicobacter pylori" para aquellos individuos en riesgo de desarrollar úlcera péptica o cáncer gástrico, así como para aquellos con dispepsia problemática.

Epidemiología—Aspectos a nivel mundial

A nivel mundial hay varias cepas de Hp que difieren en su virulencia, y los diferentes factores que intervienen, como los vinculados al huésped y al ambiente, determinan diferencias en la expresión de la enfermedad. La edad, etnia, género, geografía y condición socioeconómica son todos factores que influyen en la incidencia y prevalencia de la infección por Hp.

La prevalencia general es alta en los países en desarrollo y más baja en los países desarrollados; además, dentro de un mismo país puede haber una variación igualmente amplia de la prevalencia entre las poblaciones urbanas de mayor nivel económico y las poblaciones rurales.

Las principales razones de estas variaciones tienen que ver con las diferencias socioeconómicas entre las poblaciones. La trasmisión de Hp tiene lugar fundamentalmente por las vías oral–oral o fecal–oral. Son muchos los factores que intervienen en la prevalencia general de la infección, como la falta de una adecuada higiene, agua potable segura, higiene básica, dietas pobres y superpoblación.

• La prevalencia mundial de la infección por Hp es mayor a 50%
• La prevalencia de Hp puede variar significativamente entre y dentro de los países
• En general, las tasas de seropositividad de Hp aumentan progresivamente con la edad, reflejando un fenómeno de cohorte
• En los países en desarrollo, la infección por Hp es marcadamente más prevalente en edades más jóvenes que en los países desarrollados.

Tabla 1 Helicobacter pylori Infección por Helicobacter pylori a nivel mundial

Las pruebas diagnósticas para detectar la infección por Hp incluyen métodos endoscópicos y no endoscópicos. Las técnicas utilizadas pueden ser directas (cultivo, demostración microscópica del microorganismo) o indirectas (utilizando ureasa, antígenos fecales, o una respuesta de anticuerpos como marcador de enfermedad).

La elección del examen depende en gran medida de la disponibilidad y el costo; además, hay que distinguir entre los análisis utilizados para establecer el diagnóstico de infección y aquellos que buscan confirmar la erradicación de esa infección. Otros factores importantes son: situación clínica, prevalencia de la infección en la población, probabilidad de la infección antes del análisis, diferencias en la realización del test y factores que puedan incidir en los resultados de los análisis, tales como el uso de tratamiento contra la secreción y antibióticos.

Tabla 2 Pruebas para detectar la infección por Helicobacter pylori

* El cultivo puede no ser práctico en todos los países; las opciones de tratamiento a menudo se basan en el conocimiento que se tiene de los patrones de resistencia.

† A pesar de ser una buena prueba, la prueba de antígenos fecales puede ser subutilizada debido a sus altos costos en Pakistán y algunos países/regiones.

‡ En áreas de alta prevalencia tal vez sea difícil definir los límites de corte serológicos para distinguir la infección activa de la infección de fondo

Tabla 3 Comparación de las pruebas diagnósticas para detectar la infección por Hp

ELISA: Ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas; PCR: Reacción en cadena de la polimerasa; IBP = inhibidor de la bomba de protones.

Las pruebas serológicas no dan tan buenos resultados como las pruebas respiratorias y las pruebas de antígenos fecales, en particular en las áreas de baja prevalencia. En occidente, su menor valor predictivo positivo plantea la inquietud de si no se estarían administrando antibióticos innecesariamente por basarse en las pruebas serológicas. Sin embargo, ésta visión tradicional no es totalmente aplicable a países con una alta prevalencia de Hp. En un área de baja prevalencia, la serología no da tan buenos resultados, por lo cual una prueba negativa tiene más valor que una prueba positiva. En una área de alta prevalencia puede resultar aceptable el uso de una prueba serológica positiva.

Se requiere un proceso riguroso de identificación y exclusión de la infección por Hp.

• En los países desarrollados::
  • Está disminuyendo el uso de la estrategia de diagnóstico y tratamiento para pacientes jóvenes que se presentan con dispepsia
  • Habitualmente se prefiere el uso inmediato de un medicamento antisecretor (IBP) como primera línea cuando la prevalencia de Hp es < 20%.
  • Un enfoque que sigue siendo lógico para los individuos de 50 años y más, es realizer una endoscopía para excluir una neoplasia gastrointestinal alta y pruebas para detección de infección por Hp si no se encuentra neoplasia
  • En los países con un alto riesgo de cáncer gástrico deberían realizarse pruebas para detectar infección por Hp en los pacientes más jóvenes
• En los países en desarrollo donde las tasas de úlceras o las tasas de cáncer gástrico son elevadas, resulta más apropiado utilizar el enfoque empírico de diagnosticar y tratar o la endoscopía inicial que comenzar el tratamiento con un IBP

La finalidad de la erradicación de Hp es curar la enfermedad de úlcera péptica y reducir el riesgo de cáncer gástrico en el curso de la vida. Si bien la carga del cáncer gástrico está aumentando, fundamentalmente en los países en desarrollo debido a un aumento de la longevidad, la erradicación de la infección por Hp tiene el potencial de reducir el riesgo de aparición de cancer gástrico.

No se sabe con certeza en qué etapa de la historia natural de la infección, la erradicación del Hp evita el cáncer gástrico. Es posible que haya un punto de no retorno, antes del cual la erradicación logra evitar la aparición ulterior del cáncer gástrico. Tal vez la aparición de las lesiones precursoras mucosas pruebe ser este punto de no retorno. Una vez que estas lesiones precursoras han aparecido, es posible que la erradicación de Hp ya no logre impedir el cáncer gástrico. Dado que la mayoría de los individuos se infectan poco tiempo después del nacimiento, estas lesiones precursoras pueden estar apareciendo bastante precozmente en la vida y necesitamos una mejor información de las diferentes partes del mundo para poder determinar cuál es el momento óptimo para las intervenciones.

Tabla 4 Indicaciones para tratamiento de la infección en pacientes Hp positivos

El tratamiento de erradicación de Hp está avalado por numerosos grupos de consenso en todo e mundo y en general es seguro y bien tolerado. El tratamiento estándar se basa en regímenes con múltiples medicamentos.

• Actualmente no se dispone de una vacuna, y dado que todavía no se conoce la fuente exacta de la infección por Hp, es difícil hacer recomendaciones para evitar la infección.
• No obstante ello, en general siempre es prudente respetar buenas medidas de salud pública, lavarse las manos minuciosamente, ingerir alimentos que hayan sido correctamente preparados y beber agua de una fuente segura y limpia.
• Los pacientes pediátricos que requieran evaluaciones diagnósticas amplias por síntomas abdominales deben ser derivados a un especialista para su evaluación
• La erradicación por Hp no provoca Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)

Elección de un régimen de erradicación

A continuación se presentan los factores que es preciso considerar al elegir un enfoque de tratamiento particular. Estos pueden variar según el continente, país o región. El manejo de la infección Hp en las áreas de alta prevalencia debería ser similar al de las áreas de baja prevalencia.

Tabla 5 - Factores a considerar al elegir los regímenes de tratamiento

• Adherencia

Se necesita contar con el compromiso de parte del paciente, quien deberá aceptar ingerir tres o cuatro diferentes medicamentos en combinación dos a cuatro veces al día durante hasta 14 días, con la probabilidad de efectos adversos como malestar, náuseas y diarrea.

Regímenes de tratamiento de primera línea

• Regímenes de tratamiento de triple terapia:IBP + dos antibióticos: amoxicilina y claritromicina o metronidazol y claritromicina
  • Utilizados y aceptados a nivel mundial
  • La terapia estándar en base a IBP fracasa en 30% de los pacientes; las tasas de erradicación han caído a 70–85% en los últimos años, en parte debido al aumento de la resistencia a la claritromicina.
  • Una mayor duración del tratamiento puede aumentar las tasas de erradicación, pero sigue siendo controvertido; los estudios sugieren un aumento a 14 días, en vez de 7 días
  • Las consideraciones relativas al costo y los problemas de adherencia pueden aún favorecer la terapia de 7 días
  • Algunos grupos sugieren el tratamiento durante 10 días.
• Terapia cuádruple IBP + bismuto + dos antibióticos: amoxicilina + claritromicina o metronidazol + tetraciclina.
  • Puede ser más barata que la terapia triple
  • Más difícil de ingerir que la terapia triple
  • Tasas de erradicación equivalentes o superiores

Resistencia antibiótica

La resistencia antibiótica es un factor clave en el fracaso de la erradicación y la recrudescencia de la infección por Hp. Las tasas de resistencia a los antibióticos están aumentando a nivel mundial; varían geográficamente y son más altas en los países en desarrollo.

Tabla 6 – Resistencia antibiótica de Hp

Terapia de rescate

Existe una considerable variación entre los grupos de consenso en relación con las terapias óptimas “de rescate“.

Tabla 7 – Terapias de rescate

IBP: Inhibidor de la Bomba de Protones; 2/dia: 2 veces al dia; 3/dia: 3 veces al dia; 4/dia: 4 veces al dia

Cascada para el diagnóstico de Hp—opciones para países en desarrollo

Tabla 8 – Niveles de recursos y opciones diagnósticas

PRU: Prueba rápida de ureasa; PUR: Prueba de urea respiratoria

* Los niveles de recursos de 1 a 7 representan una escala que va desde “todos los recursos” (nivel 1) a “ningún recurso” (nivel 7)

† Cautela: la literatura sugiere que su exactitud es demasiada baja como para recomendarlo y que las nuevas pruebas son mejores.

Nota 1.El patrón oro—endoscopía con prueba de ureasa rápida - no se encuentra fácilmente disponible en todo el mundo. Las consideraciones de costo-efectividad juegan un papel muy importante en todos los escenarios de recursos. En las comunidades de bajos recursos algunas veces es posible hacer consideraciones de precisión y sensibilidad y dar preferencia a costos y disponibilidad de recursos.

Nota 2.En algunas regiones donde la prevalencia de Hp es muy alta, las pruebas diagnósticas para la infección no son costo-efectivas. La decisión de tratar debe entonces basarse en la suposición de la presencia de la infección con Hp.

Diez notas de cascadas para el manejo de Hp

Nota 1. En áreas de alta prevalencia con recursos limitados, se puede hacer un intento de erradicación de Hp en condiciones clínicas apropiadas. Dado el alto costo de los medicamentos, pueden utilizarse alternativas a las combinaciones de triple terapia con IBP – utilizando medicamentos genéricos como furazolidona. En el mundo se está haciendo cada vez más frecuente el uso de formas genéricas de IBP.

Nota 2. La resistencia antibiótica es alta en los países en desarrollo y están aumentando en los países desarrollados. Los antibióticos utilizados deben ser considerados cuidadosamente, particularmente cuando haya una resistencia antibiótica conocida.

Nota 3. La eficacia de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en el tratamiento de EUP muestra variabilidad geográfica debido a diferencias en el peso corporal, polimorfismos genéticos de CYP 2C19 y respuestas a medicamentos. Los IBP calman el dolor y cicatrizan las úlceras pépticas más rápidamente que los antagonistas de los receptores de H_{2. Si bien los antagonistas de los receptores de H2 inhiben la secreción ácida, es preferible usar inhibidores de la bomba de protones debido a su superior eficacia y ausencia de taquifilaxia. Sin embargo, sigue siendo necesario administrarlos en regimens de dos veces al día.}

Nota 4. El bismuto es una consideración clave dado, que no está disponible en todos los países. Maastricht III concluye que las tasas de erradicación y los intervalos de confianza para la terapia cuádruple basada en bismuto y la terapia triple estándar son en términos generales similares, y que la terapia basada en bismuto es considerablemente más barata que varias de las otras opciones.

• Se ha partido del supuesto que el subsalicilato de bismuto y el subcitrato de bismuto coloidal son equivalentes
• Mal absorbidos, < 1%.
• No se conoce el mecanismo de acción
• Costo asequible
• En la década del 70, las sales de bismuto se acompañaron de neurotoxicidad (utilizando altas dosis durante periodos prolongados)
• Lo anterior ha llevado a que las terapias con bismuto hayan sido desterradas de algunos países como Francia y Japón

Nota 5. La furazolidona tiene lugar en el régimen de tratamiento de Hp en los países en desarrollo con alta prevalencia de Hp y recursos limitados

• Es la droga con el costo más bajo entre los medicamentos anti-Hp
• Es eficaz contra cepas de Hp y tiene tasas bajas de resistencia
• No se conoce su mecanismo de acción.
• Ha sido recomendada como una opción alternativa por las Conferencias de Consenso Latinoamericano (2000), el Segundo Consenso Brasileño (2005), OMGE (2006) y el Tercer Consenso Chino (2008)
• Es posible que tenga efectos genotóxicos y carcinogenéticos en animales
• Ya no se encuentra disponible en EE.UU. o en la Unión Europea

Nota 6. La tetraciclina también es un medicamento eficaz contra Hp y se la puede recomendar en los regímenes de erradicación para Hp. No solo es eficaz contra Hp, sino que tiene además una baja resistencia y es barata.

Nota 7. En muchos países se utilizan medicamentos genéricos; la falta de un control de calidad adecuado puede explicar el fracaso del tratamiento

Nota 8. En Brasil, los pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina reciben IBP + claritromicina 500mg y furazolidona 200mg dos veces durante día durante 7 días.

Nota 9. Hay informes de Asia que sugieren que 1 semana de terapia triple con IBP, claritromicina y amoxicilina sigue siendo una terapia útil. La resistencia a metronidazol en Asia es cercana al 80% (in vitro)

Nota 10. Los profesionales que recetan deben ser conscientes de la resistencia medicamentosa en su área (particularmente en relación con la claritromicina) antes de decidir sobre un régimen en particular.

Opciones de tratamiento patrón oro

Por más información sobre las opciones de tratamiento consideradas patrón oro puede consultar los documentos que aparecen a continuación.

Tabla 9 – Opciones de tratamiento patrón oro

Opciones de tratamiento en los países en desarrollo

Tabla 10 – Opciones terapéuticas en los países en desarrollo

Opciones más baratas para lugares de recursos limitados

Tabla 11 – Regímenes de erradicación de Hp alternativos para reducir costos