Guía Mundial de la Organización Global de la Gastroenterología
Noviembre de 2009
Equipo de revisión:
Peter Ferenci (Presidente) (Austria)
Michael Fried (Suiza)
Douglas Labrecque (EEUU)
J. Bruix (España)
M. Sherman (Canadá)
M. Omata (Japón)
J. Heathcote (Canadá)
T. Piratsivuth (Tailandia)
Mike Kew (Sudáfrica)
Jesse A. Otegbayo (Nigeria)
S.S. Zheng (China)
S. Sarin (India)
S. Hamid (Paquistán)
Salma Barakat Modawi (Sudán)
Wolfgang Fleig (Alemania)
Suliman Fedail (Sudán)
Alan Thomson (Canadá)
Aamir Khan (Paquistán)
Peter Malfertheiner (Alemania)
George Lau (Hong Kong)
F.J. Carillo (Brasil)
Justus Krabshuis (Francia)
Anton Le Mair (Países Bajos)
(Haga clic para expandir la sección)
Cada año fallecen más de 600.000 personas a causa del carcinoma hepatocelular (CHC). Es preciso intensificar la investigación sobre la enfermedad a nivel mundial, tanto en el terreno médico como farmacéutico, concentrándose especialmente en brindar ayuda a las áreas donde los recursos son limitados.
Los enfoques de tratamiento dependen del estadío de la enfermedad en el momento del diagnóstico y en el acceso a regímenes de tratamiento complejos. Sin embargo, la enfermedad avanzada no es curable, y su manejo no solo es caro, sino que además su eficacia para aumentar los años de vida ajustados para calidad es meramente marginal.
La prestación de servicios de atención del CHC puede mejorar si se desarrollan centros de excelencia. La concentración de la atención médica en esos centros permite capacitar mejor a profesionales especializados en el tema, para que las resecciones sean realizadas por cirujanos familiarizados con la patología hepática y las limitaciones de la resección, así como con otros procedimientos pertinentes.
Los agentes recientes más promisorios están fuera del alcance de quienes más se beneficiarían: en los países de bajos recursos, el sorafenib está fuera de toda consideración para el uso general. Así lo ilustran algunos ejemplos puntuales de los costos mensuales de un tratamiento con sorafenib, a precio de farmacia: U$S 7.300 en China, U$S 5.400 en EEUU, U$S 5.000 en Brasil, € 3.562 en Francia, y U$S 1.400 en Corea (fuente: N Engl J Med 2008; 359: 378–90; PMID 18650519).
Por lo tanto, desde una perspectiva general, la tarea más urgente es evitar que aparezca el CHC. La única estrategia eficaz es la prevención primaria de la hepatitis viral, y en la mayoría de los países esto ya está siendo atendido mediante la vacunación de los recién nacidos contra hepatitis B. Otras estrategias importantes son la prevención del abuso de alcohol, de la diseminación del virus de hepatitis C (VHC) y del síndrome metabólico. Otra tarea importante es evitar la formación de aflatoxinas, aplicando un correcto manejo de las cosechas y del almacenamiento y acopio de los alimentos. El segundo abordaje es aumentar la conciencia entre la comunidad médica para que promueva la vigilancia de los pacientes en riesgo, lo que permitiría diagnósticos más tempranos, con la consiguiente posibilidad de hacer resecciones o ablaciones de lesiones pequeñas.
El CHC es la sexta neoplasia en frecuencia a nivel mundial. Se trata de la quinta enfermedad maligna en frecuencia en hombres y la octava en mujeres. Es la tercera causa de muerte por cáncer, siguiendo al cáncer de pulmón y estómago.
El CHC es la enfermedad maligna más común en varias regiones de África y Asia. Por lo menos 300.000 de las 600.000 muertes que ocurren a nivel mundial suceden en China, y la mayoría de las 300.000 muertes restantes tienen lugar en países con grandes carencias de recursos en el África subsahariana. Lo más probable es que estas cifras devastadoras sean debidas a:
Entre otros factores de importancia se debe considerar la mala adherencia al tratamiento, la no concurrencia (o concurrencia inadecuada) a programas de vigilancia, lo que lleva a la consulta tardía de pacientes que ya vienen con tumores de gran tamaño; la falta de conocimiento sobre los beneficios del tratamiento de CHC y de las maneras de evitar la enfermedad hepática subyacente, además de que algunos médicos son contrarios a la conveniencia del tamizaje. En Japón, Estados Unidos, América Latina, y Europa, la hepatitis C es la principal causa de CHC. La incidencia de CHC es 2–8% por año en pacientes con hepatitis C crónica y cirrosis establecida. En Japón, la mortalidad debida a CHC se ha más que triplicado desde mediados de la década del 70. La infección por el VHC explica 75–80% de los casos y el virus de hepatitis B (VHB) es responsable de 10–15% de los casos. En la década del 50 y 60, el CHC asociado a VHC se vinculaba a transfusiones sanguíneas, uso de drogas intravenosas y reutilización de jeringas y agujas. En muchos países (aunque no todos), la difusión del VHC esta disminuyendo, pero la migración ha hecho que la carga de la enfermedad no haya variado.
En Asia, África, y en algunos países del este de Europa la hepatitis B crónica es la principal causa de CHC, superando ampliamente el impacto de la hepatitis C crónica (Fig. 1). De las 300 millones de personas infectadas con VHB en el mundo, 120 millones son chinos. En China y África la hepatitis B es la principal causa de CHC; aproximadamente 75% de los pacientes con CHC tienen hepatitis B.
Fig. 1 Distribución geográfica de la infección crónica del virus de hepatitis B a nivel mundial
(Fuente: Centros para el Control de Enfermedades, 2006).
El CHC se asocia a enfermedad hepática, independientemente de la causa especifica de la enfermedad, pudiendo intervenir factores:
Los principales factores de riesgo para CHC son:
El riesgo de presentar CHC en pacientes afectados con VHB aumenta con:
El riesgo de presentar CHC en pacientes infectados con VHB y cirrosis aumenta cuando se combina con:
Hallazgos físicos:
Signos que también deberían sugerir la sospecha de CHC en pacientes con cirrosis previamente compensada que presenten:
Los pacientes con CHC terminal pueden consultar por:
Hallazgos de laboratorio:
Seguimiento a realizarse cada 3–6 meses para evaluar al paciente después del tratamiento:
Puede ser útil derivar un paciente a un especialista que lo evalúe para:
Evaluación inicial del paciente:
También se puede considerar citología del líquido de ascitis a pesar de su baja sensibilidad; en África es simple y practicable.
Pruebas diagnósticas (Tabla 1). Para establecer el diagnóstico de CHC, alcanza con el hallazgo de los siguientes elementos combinados: aspecto clásico en una de las modalidades imagenológicas – a saber, una masa hepática de gran tamaño y/o masas hepáticas multifocales con hipervascularidad arterial, y aumento de los niveles séricos de AFP, en un paciente portador de una enfermedad hepática crónica (generalmente asintomática), y generalmente en un estadio cirrótico.
Tabla 1 Exámenes utilizados para diagnosticar carcinoma hepatocelular
AFP, alfa fetoproteína; TC, tomografía computada; RMN, resonancia magnética nuclear.
Imagenología de ultrasonido, TC, o RMN. La radiología y/o la biopsia son herramientas diagnosticas definitivas. La ecografía (ultrasonido) con contraste puede dar falsos positivos, informando como CHC a pacientes portadores de un colangiocarcinoma intrahepático. La AFP es una herramienta diagnóstica auxiliar. Los niveles persistentes de AFP superiores a 400 ng/mL o un aumento rápido del nivel sérico de AFP pueden ser útiles como criterios diagnósticos. En pacientes con niveles de AFP más bajos, y donde no se dispone de radiología, el diagnóstico de CHC solo se puede hacer en base a un criterio clínico. Aunque no se disponga de opciones de tratamiento de CHC, o aunque sea muy poco lo que se puede hacer, es posible que sí se disponga de la infraestructura necesaria para hacer determinaciones de AFP y ultrasonido.
Notas de cautela
Una “cascada” es un conjunto jerárquico de opciones diagnósticas, terapéuticas y de tratamiento, para manejar el riesgo y la enfermedad, teniendo en cuenta la disponibilidad de recursos a nivel local.
En regiones y países donde se dispone de trasplante hepático para el tratamiento del CHC, resulta factible aplicar el patrón oro terapéutico. En el resto se puede hacer resección y/o ablación local, pero no trasplante hepático. ¿Qué se puede hacer además en las diferentes situaciones en las que no se dispone de trasplante o resección y/o ablación local?
La presente guía pretende responder esa pregunta aplicando cascadas que varían según los recursos disponibles: para áreas con recursos mínimos y medios, la guía plantea la prevención primaria y secundaria, la evaluación de los pacientes y las opciones de tratamiento. Para las regiones y los países de altos recursos, debe consultarse la guía publicada por la Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades Hepáticas (AASLD: American Association for the Study of Liver Diseases).
Particularmente cuando no se dispone de tratamientos potencialmente curativos, la prevención primaria es muy importante para reducir el riesgo de CHC (Tabla 2).
Tabla 2 Opciones para prevención primaria de carcinoma hepatocelular
HBeAg, antígeno e de hepatitis B ; IGHB, inmunoglobulina para hepatitis B.
* La decisión sobre cuáles individuos con hepatitis B o C requieren tratamiento es un tema complejo que va más allá del alcance de este documento.
En las regiones en las que es posible ofrecer tratamiento curativo para CHC se debería promover la estrategia de tamizaje. No tiene mucho sentido realizar tamizaje en masa de una población si luego no se dispone de recursos para su investigación y tratamiento ulterior. El tamizaje solo debería emprenderse si se cuenta con por lo menos una de las siguientes opciones de manejo: trasplante hepático, resección hepática, quimioembolización transarterial (TACE) o técnicas de ablación. En algunos lugares se utiliza tratamiento con ácido acético (vinagre).
Uno de los puntos de partida del tamizaje es identificar pacientes asintomáticos con CHC. Si los pacientes tienen síntomas de cáncer en el momento del diagnóstico, el resultado no es bueno y es improbable que el tratamiento tenga buena relación costo- eficacia.
Entre las opciones de tratamiento apropiadas que pueden estar o no más allá del alcance de las dependencias médicas locales se incluyen:
La quimioterapia tradicional no tiene cabida en el manejo del CHC. Siempre que sea necesario y posible se debe ofrecer a los pacientes un tratamiento sintomático.
Cuando se dispone de resección y/o ablación local para el tratamiento de CHC, se debería enfatizar la vigilancia.
La prevención primaria - a saber – la vacunación de los menores contra hepatitis B, es óptima para reducir el riesgo de CHC. El diagnóstico temprano y el tratamiento son esenciales para mejorar la sobrevida, pero la prevención del CHC recurrente sigue constituyendo un importante desafío.
La vigilancia de CHC puede mejorar la detección temprana de la enfermedad. En términos generales, las opciones de tratamiento son más amplias cuando se detecta el CHC a una edad más temprana.
El tamizaje para detección temprana del CHC está recomendado para los grupos de pacientes de alto riesgo enumerados en la Tabla 3.
Tabla 3 Criterios para tamizaje del carcinoma hepatocelular
La vigilancia incluye fijar pruebas de tamizaje, intervalos de tamizaje, criterios diagnósticos y procedimientos para citar a los pacientes para que acudan (Tabla 4).
Tabla 4 Técnicas de vigilancia
Ver “Notas de cautela” en “Diagnóstico”.
La recurrencia de CHC puede resultar de una carcinogénesis multicéntrica o de un tratamiento inicial inadecuado. La prevención de la recurrencia de CHC exige un diagnóstico temprano y la completa exéresis de las lesiones primarias de CHC.
Actualmente no hay prueba de la eficacia de la prevención terciaria de CHC con ningún agente, incluyendo quimioterapia, terapia del VHB y del VHC, o interferón (IFN).
El manejo del CHC está cambiando. Cada vez más, en los países desarrollados los pacientes con CHC están siendo evaluados y manejados en centros especializados, a cargo de equipos multidisciplinarlos formados por hepatólogos, oncólogos, radiólogos, cirujanos y patólogos.
El sistema de estadificación de la Clínica de Cáncer Hepático de Barcelona (BCLC) tiene en cuenta variables vinculadas al estadio del tumor, la función hepática, el estado físico y los síntomas vinculados al cáncer, y relaciona estas variables con las opciones de tratamiento y las expectativas de vida. De acuerdo a ese sistema de estadificación, los pacientes se pueden clasificar como:
Después de confirmar un diagnóstico de CHC, la función hepática constituye uno de los principales factores en el proceso de selección de tratamiento; debe establecerse el estado de funcionalidad y la presencia de otras patologías concomitantes.
Aspectos importantes para evaluar la funcionalidad hepática:
Las opciones de tratamiento dependen en gran medida de la función hepática, del tamaño del tumor y de la presencia o ausencia de lesiones metastáticas o de invasión vascular. En la mayoría de los casos no son factibles los tratamientos curativos como la resección, la ablación por radiofrecuencia o el trasplante hepático, con lo que la intervención se limita al manejo paliativo. Por lo tanto el tamizaje de las poblaciones en riesgo es la única manera de detectar los tumores en una etapa todavía tratable con fines curativos. La mayoría de las opciones de tratamiento son caras y/o requieren centros especializados. En los países en desarrollo, la resección y la ablación local son las opciones terapéuticas más probables en pacientes en los que se identifica un CHC en la vigilancia.
Tanto la resección como la ablación pueden aspirar a ser curativos cuando los tumores son pequeños.
La Tabla 5 presenta una descripción reciente de los tratamientos, sus beneficios en el CHC, y el esquema de niveles de evidencia desarrollado por un panel de expertos de AASLD.
Tabla 5 Descripción del panel de expertos de (AASLD) American Association for the Study of Liver Diseases de los tratamientos, beneficios, y niveles de evidencia en el carcinoma hepatocelular
Fuente: Llovet JM, Di Bisceglie AM, Bruix J, et al. Design and endpoints of clinical trials in hepatocellular carcinoma. J Natl Cancer Inst 2008;100:698–711.
* Clasificación de la evidencia adaptada al Instituto Nacional de Cáncer: www.cancer.gov. Diseño del estudio: ensayo controlado aleatorizado, meta análisis = 1 (doble ciego 1i; no ciego 1ii). Ensayos controlados no aleatorizados = 2. Series de casos = 3 (basado en poblaciones 3i; no poblacionales, consecutivo 3ii; no poblacionales, no consecutivos 3iii). Variables evaluables: sobrevida (A), mortalidad específica para causa (B), calidad de vida (C). Sustitutos indirectos de (D): sobrevida libre de enfermedad (Di), sobrevida libre de progresión (Dii), respuesta del tumor (Diii).
† Si bien tal vez no se disponga de sorafenib para uso terapéutico en las regiones y países de bajos recursos, o inclusive en los de recursos medios, su impacto ha demostrado ser tan bueno o mejor que muchas opciones oncológicas sistémicas usadas para el tratamiento de otros cánceres.
Cuidados paliativos