Probióticos y prebióticos

1.1  Historia y definiciones

Hace más de un siglo, Elie Metchnikoff (un científico ruso, premio Nobel, y profesor en el Instituto Pasteur en París) postuló que las bacterias ácido lácticas (BAL) eran beneficiosas para la salud, y capaces de promover la longevidad. Metchnikoff sugirió que la “autointoxicación intestinal” y el envejecimiento resultante podrían suprimirse modificando la microbiota intestinal y reemplazando los microbios proteolíticos — que producen sustancias tóxicas como fenoles, indoles, y amoníaco derivados de la digestión proteica — por microbios útiles. Diseñó una dieta con leche fermentada con una bacteria a la que bautizó “Bacilo búlgaro.”

Este concepto siguió evolucionando. Frecuentemente, los trastornos del tracto intestinal eran tratados con bacteria no patogénicas viables para modificar o sustituir la microbiota intestinal. En 1917, antes de que Alexander Fleming descubriera la penicilina, el científico alemán Alfred Nissle aisló una cepa no patogénica de Escherichia coli a partir de las heces de un soldado de la Primera Guerra Mundial que no presentó enterocolitis durante un brote severo de shigellosis. Esa cepa resultó ser Escherichia coli cepa Nissle 1917, y constituye uno de los pocos ejemplos de un probiótico que no es BAL.

Henry Tissier (del Instituto Pasteur) aisló un Bifidobacterium de un lactante alimentado a pecho con el objetivo de administrárselo a lactantes que padecieran diarrea. Su hipótesis era que ese germen desplazaría a las bacterias proteolíticas que provocaran diarrea. En Japón, el Dr. Minoru Shirota aisló la cepa Shirota de Lactobacillus casei para enfrentar los brotes de diarrea. Hay un producto probiótico con esta cepa que se comercializa desde 1935.

Estos fueron los primeros predecesores en un campo científico que ha florecido. Hoy, una búsqueda de ensayos clínicos en humanos en PubMed muestra que se han publicado más de 1500 ensayos sobre probióticos y cerca de 350 sobre prebióticos. Si bien estos estudios son heterogéneos en relación con la o las cepas, los prebióticos analizados, y las poblaciones incluidas, la evidencia acumulada respalda la opinión que los beneficios son mensurables en muchos parámetros.

Los probióticos son microorganismos vivos que confieren un beneficio a la salud cuando se los administra en cantidades adecuadas [1] (Tabla 1). Las especies de Lactobacillus (Fig. 1) y Bifidobacterium son las más utilizadas como probióticos, pero también se utiliza la levadura Saccharomyces boulardii y algunas de las especies E. coli y Bacillus. Entre los agentes nuevos también se incluyen Clostridium butyricum, aprobado recientemente como alimento nuevo en la Unión Europea. Las bacterias ácido lácticas, como la especie Lactobacillus, que han sido utilizadas para la conservación de alimentos por fermentación durante miles de años, pueden actuar como agentes fermentadores de alimentos y, además, son potencialmente beneficiosos para la salud. Estrictamente hablando, sin embargo, el término “probiótico” debería reservarse para los microbios vivos que han demostrado ser beneficiosos para la salud en estudios controlados en humanos. La fermentación se aplica a nivel mundial en la conservación de varias materias primas agrícolas (cereales, raíces, tubérculos, frutas y hortalizas, leche, carne, pescado, etc.).

 

 

1.2 Prebióticos y simbióticos

El concepto de prebióticos es más reciente que el de probióticos, habiéndose propuesto inicialmente por Gibson y Roberfroid en 1995 [2]. Los aspectos clave de un prebiótico son que el huésped no los puede digerir y que beneficia la salud del individuo gracias a su influencia positiva sobre los microbios beneficiosos nativos. La administración o el uso de prebióticos o probióticos busca influir sobre el ambiente intestinal dominado por trillones de microbios comensales, para beneficiar la salud humana. Aunque tanto los probióticos como los prebióticos han demostrado tener efectos benéficos que se extienden más allá del intestino, esta guía se concentrará en los efectos que tienen sobre el intestino.

Los prebióticos son sustancias de la dieta (que fundamentalmente consisten en polisacáridos y oligosacáridos no almidón). La mayoría de los prebióticos se utilizan como ingredientes alimentarios—en galletitas, cereales, chocolate, cremas untables, y productos lácteos, por ejemplo. Entre los prebióticos comunes conocidos se encuentran:

• La oligofructosa
• Inulina
• Galacto oligosacáridos
• Lactulosa
• Oligosacáridos de la leche materna

La lactulosa es un disacárido sintético utilizado para el tratamiento del estreñimiento y de la encefalopatía hepática. El prebiótico oligofructosa se encuentra naturalmente en muchos alimentos, tales como trigo, cebolla, bananas, miel, ajo y puerro. La oligofructosa también se puede aislar de la raíz de achicoria o se la puede sintetizar por métodos enzimáticos a partir de la sacarosa.

He aquí una lista de algunos de los muchos efectos fisiológicos que provoca la fermentación de la oligofructosa en el colon:

• Aumenta la cantidad de bifidobacterias en el colon
• Aumenta la absorción de calcio
• Aumenta el peso de las heces
• Acorta el tiempo de tránsito gastrointestinal
• Posiblemente tenga un efecto hipolipemiante

Se parte del supuesto que el aumento de las bifidobacterias colónicas resulta beneficioso para la salud humana produciendo compuestos que inhiben a los potenciales patógenos, reduciendo los niveles de amoníaco, y produciendo vitaminas y enzimas digestivas.

Los simbióticos son combinaciones apropiadas de prebióticos y probióticos. Un producto simbiótico también ejerce un efecto prebiótico y probiótico.

 

1.3  Géneros, especies y cepas utilizados como probióticos

Las cepas de probióticos se identifican según su género, especie, subespecie (si corresponde) y una designación alfanumérica que identifique una determinada cepa. En la comunidad científica, hay un acuerdo en cuanto a la nomenclatura aplicable a los microorganismos—por ejemplo, Lactobacillus casei DN-114 001 o Lactobacillus rhamnosus GG. La comunidad científica no controla los nombres comerciales. Según las pautas de la OMS/FAO  (http://www.fao.org/3/a-a0512e.pdf), los fabricantes de probióticos deben registrar sus cepas con un depositario internacional, quien le otorga una designación adicional a las cepas. La Tabla 2 muestra algunos ejemplos de las cepas comerciales y los nombres correspondientes.

En el caso de los probióticos es importante usar las designaciones de las cepas, ya que el enfoque más robusto sobre la evidencia de los probióticos es poder atribuirle beneficios (como los objetivos gastrointestinales específicos analizados en esta guía) a determinadas cepas o combinaciones de cepas de probióticos a una dosis eficaz.

Las recomendaciones del uso de probióticos, especialmente en la práctica clínica, deben vincular las cepas específicas con los beneficios declarados, basado en los estudios en humanos. Algunas cepas tienen propiedades singulares que pueden explicar ciertas actividades neurológicas, inmunológicas y antimicrobianas. Sin embargo, un concepto que surge del campo de los probióticos es reconocer que es probable que algunos mecanismos de la actividad probiótica sean compartidos entre las diferentes cepas, especies, o incluso géneros. Muchos probióticos pueden funcionar de manera similar con respecto a su capacidad de promover la resistencia a la colonización, regular el tránsito intestinal, o normalizar la microbiota alterada. Por ejemplo, la capacidad de mejorar la producción de ácidos grasos de cadena corta o de reducir el pH luminal en el colon puede ser un beneficio crucial expresado por muchas cepas de distintos probióticos. Por lo tanto, es posible que algunos beneficios de los probióticos surjan de muchas cepas de ciertas especies bien estudiadas de Lactobacillus and Bifidobacterium. Si la meta del consumo de probiótico es mejorar la salud del aparato digestivo, tal vez sirvan muchos preparados diferentes que contienen números adecuados de especies bien estudiadas.

En el campo de los probióticos es frecuente que las revisiones sistemáticas y los metaanálisis incluyan múltiples cepas. Ese tipo de enfoque es válido si se demuestra que los mecanismos de acción compartidos entre las diferentes cepas incluidas son los causantes del beneficio que se está evaluando.

 

1.4  Microbiota colonizante

Las funciones tanto de probióticos como de prebióticos están entretejidas con los microbios que colonizan al ser humano. Los prebióticos sirven como fuente de alimento para los miembros beneficiosos de la comunidad de gérmenes comensales, promoviendo así la salud. La interacción entre los probióticos y las células anfitrionas, o los probióticos y los microbios residentes, ofrece un medio clave para influir en la salud del huésped.

El intestino contiene gran cantidad de gérmenes, localizados fundamentalmente en el colon, y comprenden cientos de especies (Tabla 3). Las estimaciones sugieren que hay más de 40 trillones de células bacterianas alojadas en el colon de un ser humano adulto (incluyendo una pequeña proporción de arqueas - menos de 1%). También se encuentran hongos y protistas, que contribuyen poco en términos del número de las células, mientras que los virus/fagos pueden exceder en número a las células bacterianas. En conjunto, los microbios del intestino agregan en promedio 600.000 genes a cada ser humano.

A nivel de las especies y cepas, la diversidad microbiana entre individuos es bastante llamativa: cada individuo aloja su propio patrón distintivo de composición bacteriana, determinado parcialmente por el genotipo del huésped como resultado de la colonización inicial al nacimiento por transmisión vertical, y por hábitos de la dieta.

En adultos sanos, la composición fecal es estable con el tiempo. En el ecosistema del intestino humano predominan dos divisiones bacterianas -Bacteroidetes y Firmicutes- que representan más del 90% de los microbios. El resto son Actinobacteria, Proteobacteria, Verrucomicrobia y Fusobacteria.

La interacción normal entre las bacterias intestinales y su huésped constituye una relación simbiótica. La presencia de un gran número de estructuras linfoides organizadas en la mucosa del intestino delgado (placas de Peyer) e intestino grueso (folículos linfoides aislados) refleja la importante influencia de las bacterias intestinales en la función inmunitaria. El epitelio que recubre estas estructuras está especializado en captar y hacer un muestreo de los antígenos, y contiene centros germinales linfoides que inducen respuestas inmunes adaptativas o adquiridas. En el colon, los microorganismos proliferan fermentando los sustratos disponibles de la dieta o a partir de secreciones endógenas y contribuyen a la nutrición del huésped.

Muchos estudios han demostrado que las poblaciones de microbios colonizadores difieren entre individuos sanos e individuos enfermos o que viven en condiciones insalubres. Sin embargo, los investigadores todavía no son capaces de definir la composición de una microbiota humana sana. Algunas bacterias comensales (como Roseburia, Akkermansia, Bifidobacterium y Faecalibacterium prausnitzii) parecen estar asociadas más comúnmente con un estado saludable, pero actualmente se está trabajando activamente en esa área de investigación para determinar si la suplementación con estas bacterias puede mejorar la salud o revertir la enfermedad.

 

1.5  Mecanismos de acción de los probióticos

Los prebióticos afectan a las bacterias intestinales aumentando el número de bacterias anaerobias beneficiosas y disminuyendo la población de microorganismos potencialmente patógenos. Los probióticos afectan el ecosistema intestinal al afectar los mecanismos inmunológicos de la mucosa, interactuando con microorganismos comensales o potencialmente patógenos, generando productos metabólicos finales, como ácidos grasos de cadena corta, y comunicándose con las células del huésped utilizando señales químicas (Figura 2; Tabla 4). Estos mecanismos pueden conducir al antagonismo de patógenos potenciales, a un mejoramiento del ambiente intestinal, a un reforzamiento de la barrera intestinal, a la regulación negativa de la inflamación y a la regulación positiva de la respuesta inmunitaria a provocaciones antigénicas. Se cree que estos fenómenos median la mayoría de los efectos beneficiosos, como reducir la incidencia y gravedad de la diarrea, lo que constituye la base de uno de los usos más ampliamente reconocidos de los probióticos.

 

2.1  El mercado

Los productos que contienen probióticos han tenido éxito en muchas regiones del mundo. Hay varios productos disponibles comercialmente, desde alimentos convencionales hasta medicamentos de receta (Tabla 5).

Las afirmaciones que se pueden hacer sobre estos tipos de productos difieren dependiendo de la supervisión regulatoria en cada región. Lo más común es que los probióticos y los prebióticos se vendan como alimentos o como suplementos alimentarios. Habitualmente, no se permite mencionar enfermedades o patologías, las afirmaciones tienden a ser generales y los productos están dirigidos a la población en general saludable. “Productos naturales para la salud” es una categoría específica para Canadá, donde las autoridades reguladoras aprueban las declaraciones y se permite utilizar el producto para tratar enfermedades.

Desde una perspectiva científica, para ser adecuada, la descripción de un producto probiótico expresada en la etiqueta debe incluir:

• Identificación de género y especie, con nomenclatura congruente con los nombres científicos reconocidos actualmente
• Designación de cepa
• Recuento de organismos viables de cada cepa al final de la vida útil
• Condiciones de almacenamiento recomendadas
• Inocuidad bajo las condiciones de uso recomendadas
• La dosis recomendada, que debería basarse en la inducción del efecto fisiológico declarado
• Una descripción exacta del efecto fisiológico, en la medida de lo permitido por la ley
• Información de contacto para vigilancia luego del lanzamiento comercial

El mercado global de probióticos fue valorado en US $ 32,06 mil millones en 2013, según un informe de Grand View Research de 2015. Tener que elegir entre una multitud de alimentos, suplementos y productos farmacéuticos en el mercado puede ser una tarea desalentadora. En la Tabla 6 se ofrece una lista de documentos que pueden dar una cierta orientación.

 

2.2  Productos: posologías y calidad

La calidad de los productos probióticos depende del fabricante en cuestión. Dado que la mayoría no están elaborados siguiendo las normas farmacéuticas, las autoridades reguladoras no pueden supervisar el cumplimiento con las normas de calidad. Las cuestiones que son importantes específicamente para la calidad probiótica incluyen el mantenimiento de la viabilidad (expresado por las unidades formadoras de colonias, o UFC) hasta el final de la vida útil del producto, y el uso de la nomenclatura actual para identificar el género, la especie y la cepa de todos organismos incluidos en el producto.

La dosis de probióticos necesaria varía mucho dependiendo de la cepa y el producto. Si bien muchos productos de venta libre aportan entre 1-10 mil millones de UFC/dosis, algunos productos han demostrado ser eficaces a niveles más bajos, mientras que algunos requieren bastante más. No es posible establecer una dosis general necesaria de probióticos; la dosificación debe basarse en estudios en humanos que muestren un beneficio para la salud.

Dado que los probióticos están vivos, pueden ir muriéndose durante el almacenamiento del producto. Las empresas responsables que los elaboran ponen un excedente, para que al final de la vida útil del producto no caigan por debajo de la potencia declarada en la etiqueta. Aunque no tan bien estudiadas como otras, las cepas probióticas formadoras de esporas tienen la ventaja resistir más al estrés ambiental durante su vida útil. En algunos casos se ha demostrado que los productos probióticos en el mercado no cumplen con lo declarado en la etiqueta en cuanto al número y tipo de microbios viables presentes en el producto.

Nota: Para reducir al mínimo los riesgos de toxicidad y la pérdida de efectos que se da entre la producción y el final de la vida útil, tal vez se requiera un determinado rango admisible de unidades formadoras de colonias [3,4].

 

2.3  Inocuidad del producto

La mayoría de los probióticos en uso hoy en día provienen de alimentos fermentados o de los microbios que colonizan a un ser humano sano, y se han utilizado en productos durante décadas. Considerando la prevalencia de lactobacilos en los alimentos fermentados como colonizadores normales del cuerpo humano, y el bajo nivel de infección que se les atribuye, los expertos en el tema estiman que su potencial patogénico es bastante bajo. Las especies de Bifidobacterium gozan de una trayectoria de seguridad similar. La mayoría de los productos están diseñados para una población generalmente sana, por lo que en el caso de personas con compromiso inmunitario o enfermedad de base grave es mejor restringir su uso a las cepas e indicaciones que tienen eficacia comprobada, como se describe en la sección 4. Las normas de calidad microbiológica deben satisfacer las necesidades de los pacientes en riesgo, tal como sostienen Sanders y col. [4]. Las pruebas o el uso de nuevos probióticos con indicaciones para otras enfermedades sólo son aceptables si cuentan con la aprobación de un comité de ética independiente. Las bacterias ácido lácticas tradicionales, asociadas desde hace mucho con la fermentación de los alimentos, se consideran generalmente seguras para el consumo oral como parte de alimentos y de suplementos para la población generalmente sana y en los niveles usados ​​tradicionalmente.

 

A continuación se resume el pensamiento actual sobre las aplicaciones clínicas de diversos probióticos o prebióticos en gastroenterología. Las recomendaciones para las diferentes indicaciones en particular se basan en niveles de evidencia graduada (Tabla 7) y se resumen en las Tablas 8 y 9.

3.1    Prevención del cáncer colorrectal

• Si bien se piensa que la dieta contribuye a la aparición del cáncer colorrectal, y si bien tanto los probióticos como los prebióticos han demostrado mejorar los biomarcadores asociados con este cáncer, son limitados los datos que muestran algún beneficio de los probióticos o prebióticos en la prevención del cáncer colorrectal en humanos.

3.2  Tratamiento y prevención de la diarrea

3.2.1 Tratamiento de la diarrea aguda

• Algunas cepas probióticas actúan reduciendo la gravedad y la duración de la diarrea infecciosa aguda en niños. La administración oral acorta la duración de la enfermedad diarreica aguda en niños aproximadamente 1 día. Se han publicado varios metaanálisis de ensayos clínicos controlados sobre otras cepas probióticas que muestran resultados consistentes, sugiriendo que los probióticos probablemente sean seguros y eficaces. Sin embargo, los mecanismos de acción pueden ser específicos para cada cepa.

3.2.2 Prevención de la diarrea aguda

• En la prevención de la diarrea de adultos y niños, hay pruebas de que ciertos probióticos pueden ser eficaces en algunos contextos en particular.

3.2.3 Prevención de la diarrea asociada a antibióticos

• Para la prevención de la diarrea asociada a antibióticos, existen fuertes evidencias de eficacia en adultos o niños que están recibiendo antibióticos.

3.2.4 Prevención de la diarrea por Clostridium difficile

• Un metaanálisis de 2016 [5] concluyó que los probióticos pueden reducir el riesgo de presentar diarrea asociada a C. difficile en pacientes que reciben antibióticos. Sin embargo, los autores advierten que se necesitan más estudios para determinar la mejor dosis y cepa.

3.2.5  Prevención de la diarrea inducida por la radiación

• La microbiota intestinal puede desempeñar un papel importante en la diarrea inducida por la radiación, reforzando la función de barrera intestinal, mejorando la inmunidad innata y estimulando los mecanismos de reparación intestinal. Un metaanálisis de 2013 [6] concluyó que los probióticos pueden ser beneficiosos en la prevención y posiblemente en el tratamiento de la diarrea inducida por radiación.

3.3  Erradicación del Helicobacter pylori

• El Informe de Consenso de Maastricht V/Florencia de 2016 sobre el tratamiento de la infección por H. pylori concluyó que los probióticos y los prebióticos son promisorios para reducir los efectos secundarios del tratamiento de H. pylori. Sin embargo, la calidad de la evidencia y el grado de recomendación fueron bajos. Un metaanálisis de ensayos aleatorios realizado en 2014 [7] sugiere que la suplementación de regímenes de antibióticos contra H. pylori con ciertos probióticos también puede ser eficaz para aumentar las tasas de erradicación y puede considerarse útil para los pacientes en los que no se haya logrado la erradicación. No hay evidencia que apoye la eficacia de un probiótico por sí solo, sin antibióticos concomitantes.

3.4  Prevención y tratamiento de la encefalopatía hepática

• Es frecuente el uso de prebióticos como la lactulosa para la prevención y el tratamiento de la encefalopatía hepática. La evidencia disponible para una mezcla probiótica sugiere que es capaz de revertir una encefalopatía hepática mínima.

3.5  Respuesta inmunitaria

• Existe evidencia que sugiere que varias cepas probióticas y el prebiótico oligofructosa son útiles para mejorar la respuesta inmunitaria. Se han obtenido evidencias de mejoras en las respuestas inmunitarias en estudios dirigidos a prevenir enfermedades infecciosas agudas (diarrea nosocomial en niños, episodios invernales de influenza) y estudios que analizaron las respuestas de anticuerpos a vacunas.

3.6  Enfermedad intestinal inflamatoria (EII)

3.6.1  Pouchitis o reservoritis

• Existe una buena evidencia de la utilidad de ciertos probióticos en la prevención de un primer episodio de pouchitis y en la prevención de futuras recaídas de la pouchitis después de inducir la remisión con antibióticos. Se pueden recomendar probióticos a los pacientes con pouchitis de actividad leve, o como tratamiento de mantenimiento para aquellos pacientes que estén en remisión.

3.6.2  Colitis ulcerosa

• Algunos probióticos han demostrado ser seguros y tan eficaces como la terapia convencional para mejorar las tasas de respuesta y remisión en la colitis ulcerosa de leve a moderadamente activa, tanto en poblaciones adultas como pediátricas.

3.6.3  Enfermedad de Crohn

• Los estudios de probióticos en la enfermedad de Crohn han indicado que no hay evidencia de que los probióticos sean beneficiosos para el mantenimiento de la remisión de la enfermedad de Crohn.

3.7  Síndrome de intestino irritable (SII)

• Los estudios publicados muestran consistentemente una reducción de la distensión abdominal y la flatulencia como resultado de tratamientos probióticos; algunas cepas pueden aliviar el dolor y dar un alivio general. La literatura sugiere que ciertos probióticos pueden aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida en pacientes con dolor abdominal funcional.

3.8  Cólico

• Se ha demostrado que ciertas cepas probióticas reducen el tiempo de llanto en bebés alimentados a pecho con cólicos.

3.9  Malabsorción de la lactosa

• Streptococcus thermophilus y Lactobacillus delbrueckii subsp. Bulgaricus mejoran la digestión de la lactosa y reducen los síntomas relacionados con su intolerancia. Esto se confirmó en una serie de estudios controlados con individuos que consumen yogur con cultivos vivos.

3.10  Enterocolitis necrotizante

• La suplementación con probióticos reduce el riesgo de enterocolitis necrotizante en recién nacidos prematuros. Los metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados también han mostrado una reducción del riesgo de muerte en grupos tratados con probióticos, aunque no todas las preparaciones probióticas probadas son efectivas. El número que se necesita tratar para evitar una muerte por todas las causas con el tratamiento con probióticos es 20.

3.11  Enfermedad hepática grasa no alcohólica

• La utilidad de ciertos probióticos como una opción terapéutica para mitigar la esteatohepatitis ha sido probada a través de una serie de ensayos clínicos aleatorizados en adultos y niños. Los probióticos mejoraron los resultados del modelo de evaluación de la homeostasis (HOMA, por su sigla en inglés), colesterolemia, factor de necrosis tumoral-α (TNF-α) y pruebas de función hepática - alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST). Se necesitan más estudios para confirmar los beneficios a largo plazo.

3.12  Prevención de infecciones sistémicas

• No hay pruebas suficientes para apoyar el uso de probióticos y simbióticos en pacientes adultos en estado crítico en unidades de cuidados intensivos.

Si bien el tema no está incluido en el alcance de esta guía, puede ser de interés para los lectores notar que probióticos y prebióticos han demostrado afectar varios resultados clínicos que están fuera del espectro normal de la enfermedad gastrointestinal. Las nuevas evidencias sugieren que la microbiota intestinal puede afectar varias afecciones no gastrointestinales, estableciendo así un vínculo entre esas afecciones y el tracto gastrointestinal. Muchos estudios han demostrado que los probióticos pueden reducir la vaginosis bacteriana, prevenir la dermatitis atópica en los lactantes, reducir los patógenos orales y las caries dentales y reducir la incidencia y duración de las infecciones comunes del tracto respiratorio superior. El beneficio neto de los probióticos durante el período perinatal previniendo enfermedades alérgicas ha llevado a una recomendación de la Organización Mundial de Alergia sobre el uso de probióticos durante el embarazo, la lactancia materna y el destete en familias con alto riesgo de enfermedad alérgica. También se están probando probióticos y prebióticos para la prevención de algunas manifestaciones del síndrome metabólico, incluyendo exceso de peso, diabetes tipo 2 y dislipidemia.

 

Las Tablas 8 y 9 resumen una serie de condiciones gastrointestinales para las que hay evidencia de al menos un ensayo clínico bien diseñado que indica la eficacia de la administración oral de una determinada cepa probiótica o un prebiótico. El propósito de estas tablas es informar al lector sobre la existencia de estudios que apoyen la eficacia y seguridad de los productos enumerados, ya que es posible que algunos otros productos que se encuentran a la venta en el mercado no se hayan probado.

La lista puede no estar completa, ya que hay nuevos estudios en proceso de publicación. El nivel de evidencia puede variar entre las diferentes indicaciones. Las dosis mostradas son las utilizadas en el ensayo controlado aleatorizado. El orden de los productos enumerados es aleatorio.

No hay evidencia que surja de estudios comparativos para clasificar los productos en términos de eficacia. Las tablas no proporcionan grados de recomendación, sino sólo niveles de evidencia según los criterios del Centro Oxford para Medicina Basada en la Evidencia (Tabla 7). También se muestran las recomendaciones de sociedades médicas.

 

 

5.1  Referencias generales

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5.2  Referencias en el texto

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