WGO
Guía Mundial de WGO (Organización Mundial de Gastroenterología)
2009
Equipo de Revisión:
Lance Uradomo (EEUU)
Henry Cohen (Uruguay)
Michael Fried (Suiza)
John Petrini (EEUU)
Madan Rehani (Austria)
* American Society for Gastrointestinal Endoscopy (Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal)
** International Atomic Energy Agency (Agencia Internacional de Energía Atómica)
*** World Gastroenterology Organization (Organización Mundial de Gastroenterología)
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La radiación ionizante se utiliza en medicina con fines tanto diagnósticos como terapéuticos. La mayoría de los gastroenterólogos están familiarizados con el uso de la radiación para el diagnóstico de la patología del tracto GI, la evaluación de las vísceras macizas abdominales y la colocación de dispositivos terapéuticos. En todos los casos, es esencial contar con indicaciones apropiadas, evitando la exposición innecesaria de los pacientes y el personal a una irradiación potencialmente nociva. Los usos terapéuticos de la radiación están más allá del alcance de esta guía.
El uso de radiación ionizante en gastroenterología se encuentra actualmente en un período de transición. En el pasado, los gastroenterólogos realizaban una serie de intervenciones que implicaban exposición rádica, incluyendo estudios radiológicos del aparato gastrointestinal, colocación de tubos para biopsia en el intestino delgado, dilatación esofágica, y para asistir en la realización de la colonoscopía, además de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos practicados en el sistema bilio pancreático durante la CPRE (colangio pancreatografía retrógrada endoscópica o ERCP por sus siglas en inglés). La mayor parte de la exposición a los rayos X en la actualidad se debe a la CPRE, la colocación de stents luminales y la dilatación luminal. Los ggastroenterólogos que trabajan con procedimientos de CPRE pueden trabajar en centros especializados y es posible que realicen múltiples procedimientos a diario. Siempre que se usen equipos fluoroscópicos y/o de rayos x, los gastroenterólogos deben reducir al máximo los riesgos que corran los pacientes, ellos mismos y el resto del personal.
Se recomienda disminuir al máximo el tiempo de fluoroscopía cuando se la use ya sea para ayudar en la colonoscopía, para una dilatación, o para colocar un stent en la luz.
Durante la CPRE se utiliza la fluoroscopía para verificar la posición de los catéteres y los cables guía. Luego de inyectado el contraste, se utiliza la fluoroscopía para evaluar la anatomía de los sistemas de conductos del árbol biliar y el páncreas, y ayuda a determinar si la enfermedad se encuentra presente. Habitualmente se obtiene un registro fotográfico para documentar los hallazgos, captando la última imagen fluoroscópica, una imagen puntual, o una secuencia de imágenes, dependiendo de las características del equipo usado. Finalmente, también se utiliza la fluoroscopía para ayudar en la terapia—por ejemplo, con esfinterotomía, extracción de litiasis, biopsia o citología, y colocación de un stent. Otros aparatos que permiten la visualización directa de la anatomía canalicular pueden reducir la necesidad de fluoroscopía.
Para el paciente, la fuente de exposición es el rayo X directo proveniente del tubo de rayos X. Se estima que los pacientes reciben alrededor de 2 a 16 minutos de fluoroscopía durante la CPRE, y que los procedimientos terapéuticos toman mucho más tiempo aún. Los estudios han hallado que durante una CPRE se usan valores del producto dosis área (PDA) de aproximadamente 13–66 Gy/cm2. Se han descrito dosis eficaces que van de 2 a 6 mSv por procedimiento.
Para los endoscopistas y el resto del personal, la principal fuente de exposición a los rayos X es la radiación que proviene del paciente, y no el haz de rayos X primario. Se han observado dosis eficaces promedio de alrededor de 0.07 mSv por procedimiento para el caso de los endoscopistas que usan delantal de plomo. Si bien el cuerpo del endoscopista está bien protegido con el delantal de plomo, es posible que las partes de su cuerpo no protegidas reciban dosis importantes. Se han descrito dosis promedio en ojos de alrededor de 0.1–1.7 mGy por procedimiento y de alrededor de 0.5 mGy en manos. Las dosis que recibe el personal auxiliar habitualmente son unos pocos factores más bajas, dependiendo de la posición y el tiempo que pasen cerca de la fuente de rayos x, ya que habitualmente se quedan parados más lejos del paciente.
Los rayos X consisten en radiación ionizante, como rayos gama u otros tipos de radiación emitida por las sustancias radiactivas. Los rayos provocan ionización en el medio que atraviesan. Esa ionización puede provocar daño del ADN o muerte celular. El tema de los efectos de la radiación precisa explicaciones, ya que a menudo lo que determina la percepción del riesgo es el miedo a la radiación, o la complacencia con respecto a la radiación, más que el riesgo real de la radiación, o sus efectos.
Los efectos de la radiación se dividen básicamente en dos categorías: los efectos deterministas, como la formación de cataratas, infertilidad, lesión cutánea, y caída de cabello; y los efectos estocásticos (cáncer y efectos genéticos). Los efectos deterministas (principalmente cataratas y caída de cabello) han sido ya documentados en radiólogos y cardiólogos intervencionistas. No se han descrito efectos de ese tipo en gastroenterólogos. La cantidad de radiación que están usando los gastroenterólogos es relativamente pequeña, si se la compara con la que usan los radiólogos intervencionistas y los cardiólogos intervencionistas.
El daño depende de la radiación absorbida en el cuerpo humano, conocida como la dosis de radiación o simplemente la “dosis.” Mientras que los efectos deterministas tienen un umbral, los efectos estocásticos pueden aparecer a cualquier nivel de exposición rádica, aunque sea pequeña. El principio que rige los efectos estocásticos es que la probabilidad de que aparezcan es proporcional a la dosis de radiación. En base a esto, las organizaciones internacionales han acordado el principio de “as low as reasonably achievable” (ALARA) (la dosis más baja razonablemente alcanzable). Esto no implica que no aparezcan efectos carcinogénicos o hereditarios definitivamente a niveles inferiores de radiación (dosis de unos pocos milisieverts por año). Es como el riesgo de tener un accidente al cruzar la calle. Cuanto mayor sea la frecuencia que cruzamos la calle, más probable será que tengamos un accidente. Uno puede cruzar 100 veces sin tener ningún accidente, pero la probabilidad aumenta con cada cruce. Es a la luz de esto que cobra importancia el principio de ALARA.
No es posible documentar los efectos de la radiación al nivel al que están expuestos los gastroenterólogos al realizar una CPRE o una fluoroscopía— cuando se utilizan las herramientas y principios de protección contra radiación apropiados, lo habitual es que se apliquen dosis eficaces de cuerpo total de 0–3 mSv/año. El límite de dosis recomendado por la Comisión Internacional para la Protección Radiológica (International Commission on Radiological Protection: ICRP) y adoptada por la mayoría de los países es 20 mSv/año. Para situaciones en las que el límite de dosis anual supere los 20 mSv, se recomienda no superar una dosis de 50 mSv en ningún año en particular o 100 mSv en el curso de 5 años. Este límite de dosis se basa en el cálculo del riesgo de radiación en el curso de toda una vida de trabajo desde los 18 a los 65 años (47 años) a una tasa de 20 mSv por año, alcanzando 20 × 47 = 940 mSv (aproximadamente 1 Sv), lo que da un exceso de riesgo de cáncer de uno en 1000 por encima de la incidencia natural de cáncer.
Los gastroenterólogos tal vez pregunten si es posible trabajar durante toda su carrera profesional con radiación sin sufrir ningún efecto. La respuesta es que sí, es posible—en condiciones optimizadas, siempre que:
Mientras que las manos pueden tolerar más radiación (500 mSv por año como límite de dosis), se considera mejor práctica mantener las manos fuera del haz de radiación primario, en vez de usar guantes de plomo.
Hay situaciones en las que la protección del paciente puede plantear un desafío considerable. Hasta hace tan sólo unos 10 años, los programas de protección contra radiación estaban fundamentalmente determinados por las preocupaciones de índole de protección al personal. La mayoría de los países han adoptado un sistema que obliga a controlar la dosificación rádica del personal que trabaja con radiación y mantener registros de las dosis de toda la vida del personal. Se pensaba que la protección a los pacientes era menos importante, bajo el supuesto erróneo de que los pacientes son sometidos a exámenes con radiación ionizante sólo unas pocas veces durante el curso de sus vidas. Siempre se pensaba que el concepto de limitación de dosis no se aplicaba a los pacientes, ya que era importante no limitar los beneficios médicos asociados al uso de la radiación. Sin embargo, se han documentado casos de injuria rádica, particularmente en la piel de los pacientes, entre los individuos sometidos a procedimientos intervencionistas en cardiología y radiología que requirieron períodos de fluoroscopía prolongados (1 hora o más), o en aquellos que fueron sometidos a procedimientos repetidos en un mismo sitio. La protección de los pacientes está cobrando ahora una mayor importancia, ya que se ha reconocido la posibilidad de que los pacientes estén expuestos a una radiación mucho mayor; un paciente durante unas pocas tomografías computadas (TC) puede llegar a recibir más radiación que un miembro del personal durante el curso de toda su vida.
El énfasis inicial sobre la protección del personal efectivamente mejoró su seguridad. Los datos presentados por el United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation: (UNSCEAR) (la Comisión Científica de Naciones Unidas sobre los efectos de la Radiación Atómica) muestran que la dosis de radiación eficaz promedio que reciben los sujetos que trabajan con radiación ionizante en la práctica médica habitualmente es inferior a 2 mSv por año [1]. Esto es más bajo que lo que la gente recibe de fuentes de radiación naturales, conocidas como radiación de fondo (por ejemplo de la radiación cósmica, radones, radiación proveniente de materiales de construcción, el planeta, los alimentos). La radiación de fondo depende de una serie de factores, fundamentalmente vinculados al lugar de residencia. La dosis promedio global es 2.4 mSv por año, pero puede llegar hasta 10 mSv por año en unos pocos lugares del planeta donde se sabe que hay grandes depósitos de sustancias radiactivas, y dependiendo del nivel local de radón.
La dosis de radiación que recibe el paciente depende de una serie de factores, incluyendo los abajo enumerados.
Factores relacionados con el paciente
Factores del equipo
Factores vinculados al procedimiento
La dosis del paciente se puede minimizar optimizando los factores arriba enumerados manteniendo la mayor calidad de imagen exigida para que el procedimiento salga bien. Específicamente, los pasos recomendados incluyen:
La protección contra la radiación es tan importante en las instalaciones modernas como en las instalaciones provistas de equipos más antiguos. Es esencial tomar una historia adecuada de los pacientes, evaluando los procedimientos radiológicos a los que hayan sido sometidos anteriormente, sus antecedentes de radiosensibilidad, y otros factores que puedan influir en la exposición a la radiación. En todas las circunstancias, se exige aplicar el concepto de ALARA. Los niveles abajo enumerados brindan opciones de manejo según los recursos disponibles.
Nivel 1: niveles de recursos altos
Nivel 2: niveles de recursos promedio
Nivel 3: niveles de recursos mínimos
Embarazo
Cuando una paciente embarazada requiere CPRE con fines terapéuticos, es preciso optimizar el procedimiento respetando estrictamente una buena técnica, tal como se describe arriba. Además, si existe una posibilidad de que el haz primario de rayos X pueda interceptar al feto, una medida eficaz es colocar un delantal de plomo entre la fuente de rayos X y el feto. Para la proporción de exposición del feto a la radiación producida por la radiación que se dispersa dentro del cuerpo de la paciente, la protección que brinda un delantal de plomo colocado externamente es ineficaz. Debería ajustarse la posición de la paciente (supina, prona, o lateral) para minimizar la exposición del feto [2]. Se recomienda utilizar una proyección póstero-anterior de los rayos X, ya que eso da lugar a una dosis fetal que es 20–30% más baja que en la proyección ántero-posterior, ya que aumenta la protección que dan los tejidos de la madre. La proyección de perfil también ofrece una mayor protección para el feto, pero la dosis en la superficie de entrada de la paciente puede ser de tres a siete veces más alta comparado con la toma de frente. Como resultado, la toma de perfil produce una dosis fetal más elevada [2].
Una técnica alternativa, que evita por completo la exposición a la radiación, implica realizar la CPRE sin fluoroscopía, usando técnicas de cateterismo con cable guía. Se puede usar coledocoscopía para confirmar que se han despejado las litiasis; este enfoque es técnicamente difícil y solo ha sido utilizado por endoscopistas de la vía biliar con mucha experiencia.
Niños
Todas las recomendaciones arriba mencionadas se aplican a la pediatría, y debe enfatizarse especialmente la protección de la tiroides y la protección de las mamas de las niñas pequeñas, cubriendo esas regiones o ajustando el haz de rayos siempre que sea factible.
Dosis absorbida es la energía absorbida por unidad de masa en un punto dado. Se expresa como joules por kilogramo (J kg–1), representando la unidad SI gray (Gy). Por una descripción más detallada consulte el Informe 74 de ICRU [3] y el Informe Técnico del Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA) 457 [4].
Dosis del órgano es una cantidad definida por la ICRP [5,6] en relación con la probabilidad de aparición de efectos estocásticos (principalmente inducción de cáncer) como la dosis absorbida promediada en un órgano—es decir, el cociente de la energía total impartida al órgano y la masa total del órgano. Se expresa como joules por kilogramo (J kg–1), representando el gray (Gy) la unidad SI.
Dose equivalente. La dosis equivalente a un órgano o tejido es la dosis al órgano corregida por un factor de ponderación de radiación que tenga en cuenta la efectividad biológica relativa de la radiación incidente para producir efectos estocásticos. Este factor de corrección es numéricamente 1 para los rayos X. Se lo expresa como joules por kilogramo (J kg–1), representando el sievert (Sv) la unidad SI.
Dosis eficaz es una cantidad definida por la ICRP (Comisión Internacional de Protección Radiológica) [5,6] como una suma ponderada de dosis equivalentes a todos los tejidos y órganos relevantes, que pretenden “indicar la combinación de las diferentes dosis a varios de los diferentes tejidos de un modo que probablemente se correlacione bien con el total de efectos estocásticos.” Por consiguiente, esto es aplicable aún cuando la distribución de la dosis absorbida en el cuerpo humano no sea homogénea. Se expresa como joules por kilogramo (J kg–1), representando el sievert (Sv) la unidad SI.
La dosis efectiva para los pacientes debe ser utilizada con cautela, tal como se indica en el informe de UNSCEAR 2000 (Comité Científico de las Naciones Unidas para el Estudio de los Efectos de las Radiaciones Atómicas):
La Comisión siempre ha indicado que estas dosis eficaces no deberían utilizarse directamente para estimar el efecto deletéreo (a individuos o poblaciones) de las exposiciones médicas que surjan de la aplicación, por ejemplo, de los coeficientes nominales de probabilidad de muerte proporcionados por ICRP … Dichas valoraciones no serían apropiadas y no sirven, en vista de las incertidumbres que surgen de las diferencias demográficas potenciales (en términos de estado de salud, edad, y sexo) entre las poblaciones particulares de pacientes y las poblaciones generales para las que ICRP derivó los coeficientes de riesgo. Por ejemplo, se ha sugerido que la dosis eficaz podría subestimar ampliamente el detrimento de las exposiciones de pacientes jóvenes con fines diagnósticos por un factor de alrededor de 2 y, a la inversa, podría sobrestimar el efecto deletéreo producido por la exposición de los pacientes añosos por un factor de por lo menos 5 … A pesar de la advertencia arriba expresada, en este Anexo se resume la práctica en radiología diagnóstica con fines comparativos, principalmente en términos de las dosis eficaces que reciben los individuos expuestos a cada tipo de procedimiento, teniendo en cuenta la cantidad de procedimientos y las dosis eficaces colectivas en las poblaciones expuestas [ref. 1, pp. 296–7].
Por lo tanto, se puede usar la dosis eficaz e inclusive la dosis colectiva para evaluar la exposición médica diagnóstica, siempre y cuando esto se haga sólo con fines comparativos y para las mismas poblaciones de pacientes, o poblaciones similares. Si se lo usara para comparar con otras poblaciones, requeriría otras consideraciones adicionales o correcciones significativas.
El kerma en aire es la suma de la energía cinética de todas las partículas cargadas liberadas por unidad másica. Numerosas publicaciones pasadas han expresado mediciones en términos de la dosis absorbida al aire. Publicaciones recientes y un Código de Práctica de AIEA que está por publicarse señalan lo difícil que es determinar la dosis liberada al aire, especialmente en las cercanías de una interfaz; en realidad, lo que registra el equipo de dosimetría no es la energía absorbida a partir de la radiación por el aire, sino la energía transferida por la radiación a las partículas cargadas resultantes de la ionización. Es por ello que el Código de Práctica de la AIEA y el Informe 74 de ICRU recomiendan el uso del kerma en aire en vez de la dosis absorbida al aire. La unidad es joules por kilogramo (J kg–1), representando el gray (Gy) la unidad SI.
Esta corrección se aplica a cantidades determinadas en el aire, tales como el kerma en el aire de la superficie de entrada (más que la dosis de aire de la superficie de entrada), el índice de kerma en aire de la tomografía computarizada (en vez del índice de la dosis de la tomografía computarizada), el producto área kerma (más que el producto dosis área) y la longitud del área del kerma en aire (más que el producto dosis - longitud).
La recomendación arriba descrita se refiere al aire. Al referirse a los tejidos, también es correcto estimar la dosis absorbida por la piel aplicando el coeficiente de corrección necesario para obtener la dosis absorbida al tejido del kerma en el aire.
La dosis colectiva es una medida de la cantidad total de la dosis efectiva multiplicada por el tamaño de la población expuesta. Habitualmente se la mide en unidades de persona-sieverts.
