1.1  Points principaux et points clés de la pratique

• Une anamnèse et une évaluation physique minutieuses sont essentielles.
• Lors de la première ponction de liquide kystique : pratiquer des tests pour l’antigène carcino-embryonnaire (carcinoembryonic antigen (CEA)), l’amylase ainsi qu’une cytologie.
• Il faudrait évaluer les kystes afin de déterminer le risque de malignité ou de complications.    
  Chez les patients avec des kystes symptomatiques, avec des kystes >3 cm, avec des composants solides ou avec une dilatation canalaire:
  — Effectuer une ultrasonographie endoscopique (endoscopic ultrasonography (EUS)) avec ou sans ponction à l’aiguille fine (fine-needle aspiration (FNA))* et évaluer la nécessité d’effectuer une évaluation chirurgicale.
  Chez les patients présentant des kystes avec des composants à risque faible (low-risk):
  — Poursuivre une surveillance non invasive pendant au moins 5 ans, sur la base de quelques guidelines, même si le risque à long terme de développer une lésion maligne n’est pas très clair.        
  — Prendre en considération l’âge du patient et ses comorbidités et poursuivre avec la surveillance le cas échéant jusqu’à l’obtention de meilleures preuves en faveur de son arrêt définitif et d’une meilleure stratification du risque.
  — Prendre en considération les préférences exprimées par le patient et sa compréhension du risque encouru.
  Chez les patients avec les kystes de nature indéterminée:
  — Effectuer une surveillance avec une analyse du liquide kystique et/ou des examens radiologiques.
• Pour le futur, les analyses moléculaires sont prometteuses mais ne sont pas actuellement effectuées en raison du peu de données à disposition à leur sujet et des coûts élevés.
• Avant de mettre en place une stratégie de surveillance, discuter à fond avec le patient en ce qui concerne le diagnostic, les dilemmes rencontrés actuellement du point de vue du diagnostic et du traitement, ainsi que le fardeau économique et émotionnel des éventuelles investigations.

* Il ne faut pas effectuer une ponction à l’aiguille fine (fine-needle aspiration, FNA) si la lésion se trouve dans le corps du pancréas et dans sa queue s’il existe une suspicion de malignité en raison du risque d’ensemencement de cellules cancéreuses sur le trajet de l’aiguille fine, cellules qui ne seraient pas éliminées lors d’un geste chirurgical ultérieur. Chez les patients avec des lésions dans le corps du pancréas ou dans sa queue, l’estomac ne serait pas réséqué, tandis que chez les patients avec des lésions dans la tête du pancréas le duodénum serait réséqué lors du geste chirurgical.

1.2  Algorithmes OMG (WGO) pour les lésions pancréatiques kystiques

Algorithmes OMG (WGO): un ensemble hiérarchique d’options diagnostiques, thérapeutiques et de gestion pour traiter du risque et de la maladie, selon les ressources à disposition.

Les guidelines et les algorithmes OMG (WGO) sont destinés à mettre en évidence les options thérapeutiques appropriées, selon le contexte et les ressources à disposition localement pour toutes les régions géographiques indépendamment du fait qu’ils soient « en voie de développement », « déjà à moitié développées » ou « développées ». Les algorithmes OMG (WGO) fournissent des options non seulement selon les priorités en matière de ressources à disposition, et peuvent par exemple également mettre en évidence des facteurs tels la rentabilité, les préférences des patients et l’accès à aux équipements nécessaires, aux compétences et à l’expertise.

Dans les pays à ressources élevées, la plupart des kystes sont découverts fortuitement lors d’une imagerie afin d’évaluer une symptomatologie qui n’est pas forcément liée à une maladie pancréatique. Dans la région Asie-Pacifique par exemple, deux études récentes émanant de la Corée et du Japon—tous deux pays riches—ont fait état d’une incidence de kystes de 2.2% et de 3.5% [1,2]. Dans les pays à ressources faibles, la plupart des kystes sont diagnostiqués lors d’un geste chirurgical ou à l’autopsie.

Les auteurs de ce guideline ont ainsi choisi de ne pas utiliser l’algorithme conventionnel, mais plutôt de faire des recommandations basées sur les données actuellement à disposition. Nous comprenons bien que toutes les ressources ne sont pas disponibles partout et une décision thérapeutique éclairée devrait être faite en discussion avec le patient concernant le risque de malignité, les ressources à disposition et les coûts du traitement.

2.1  Champ d’application et objectifs

Ce guideline a pour but de fournir aux praticiens dans le monde entier une approche raisonnable, à jour pour le traitement de lésions pancréatiques kystiques. Comme les ressources diagnostiques et thérapeutiques ne sont pas disponibles de façon uniforme dans les différentes régions du monde, ces guidelines sont destinés à être utilisés le cas échéant tout en tenant compte des ressources à disposition localement et selon les préférences des patients.

2.2  Définitions

“Lésions pancréatiques kystiques” signifie des lésions bien définies situées dans le pancréas et qui contiennent du liquide. La plupart des petites lésions sont découvertes fortuitement lors d’une imagerie afin d’évaluer une indication ou une symptomatologie sans relation avec le pancréas. L’étiologie des kystes pancréatiques peut être variable: inflammatoire, post traumatique ou sans étiologie connue. Tandis que la plupart des petites lésions se révèlent bénignes, d’autres lésions peuvent conduire à une malignité, et nécessitent une investigation plus approfondie, une surveillance et une décision en ce qui concerne un éventuel geste thérapeutique. Il est donc essentiel d’effectuer une anamnèse complète et d’évaluer la nature de la lésion par des moyens appropriés si nécessaire afin d’évaluer le risque de progression vers la malignité. Il n’est pas possible de distinguer de façon efficace entre les lésions malignes et les lésions bénignes sur la base des aspects cliniques et morphologiques seuls, et une évaluation et/ou surveillance supplémentaire peuvent se révéler nécessaire.

Les lésions pancréatiques kystiques précancéreuses comprennent les néoplasmes mucineux et les néoplasmes mucineux du canal papillaire. Comme mentionné ci-dessus, quelques lésions pancréatiques kystiques peuvent évoluer vers un adénocarcinome du pancréas [3].

Les adénocarcinomes pancréatiques canalaires (PDAC) et les néoplasmes pseudo papillaires se présentent rarement en tant que lésions kystiques et ne sont donc pas traités dans ce guideline.

Les pseudo kystes pancréatiques, qui ne comportent pas de paroi kystique bien définie, se rencontrent plutôt chez les patients avec une anamnèse de pancréatite ou de trauma. Les pseudo kystes sont de nature bénigne et disparaissent souvent spontanément sans la nécessité d’une intervention quelconque, sauf s’ils se révèlent symptomatiques, et ne sont pas traités dans ce guideline. Il est cependant essentiel de s’assurer que la lésion est en fait un pseudo kyste et non pas vraiment en effet un kyste pancréatique. Le traitement des lésions bénignes ou franchement malignes est moins ambigu, mais le traitement des lésions à risque indéterminé ou à risque intermédiaire n’est pas très clair et ce guideline a donc pour but de fournir des recommandations sur les investigations diagnostiques appropriées et sur un éventuel traitement.

Les kystes pancréatiques sont souvent asymptomatiques; ils sont souvent bénins mais quelques-uns peuvent potentiellement évoluer vers la malignité.

Les lésions pancréatiques kystiques peuvent être classées comme suit:

• Kystes bénins—par exemple, les kystes simples, les pseudo kystes et les néoplasmes kystiques séreux (serous cystic neoplasms (SCNs))
• Kystes pouvant potentiellement évoluer vers la malignité—par exemple, les néoplasmes pancréatiques kystiques (pancreatic cystic neoplasms (PCNs)) tels les néoplasmes mucineux kystiques (mucinous cystic neoplasms (MCNs)) et les néoplasmes mucineux intra canalaires papillaires (intraductal papillary mucinous neoplasms (IPMNs))
• Kystes malins: kystes néoplasiques tels les adénocarcinomes pancréatiques présentant une dégénération kystique et les néoplasmes neuroendocriniens pancréatiques kystiques

Les néoplasmes pancréatiques kystiques peuvent potentiellement évoluer vers la malignité: les MCNs et les IPMNs. Ils  peuvent également ne comporter aucun potentiel pour une évolution vers la malignité : par exemple les néoplasmes séreux kystiques (SCNs). Les lésions kystiques bénignes peuvent être traitées de manière conservatrice, tandis que celles comportant un potentiel important pour une évolution vers la malignité devraient faire l’objet d’un geste chirurgical [4].

3.1  Classification des lésions pancréatiques kystiques

Le tableau 2 présente la classification histologique des kystes pancréatiques selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS, World Health Organization (WHO), et qui comprend également les néoplasmes solides pseudo papillaires.

Origine des lésions—par rapport au traitement des lésions précurseures:

• De la progression d’un néoplasme mucineux intra canalaire papillaire (IPMN)
• De la progression d’un néoplasme mucineux kystique (MCN)

3.2  Néoplasmes pancréatiques intra épithéliaux (PanIN)

Beaucoup seraient d’accord que la différence principale entre néoplasmes mucineux intracanalaires papillaires (IPMN) et néoplasmes pancréatiques intra épithéliaux (PanIN) est représentée par la grandeur: les lésions. Les néoplasmes pancréatiques intra épithéliaux (PanIN) sont des lésions microscopiques plates ou des lésions papillaires qui ont leur point de départ dans les petits canaux pancréatiques intra lobulaires et mesurent habituellement <5 mm, formant rarement des structures  kystiques et qui sont souvent indétectables lors d’imagerie en coupe transversale ou EUS. Maire et al. [14] ont essayé de corréler les données EUS avec l’histopathologie dans une population choisie. Quand la lésion mesure >10 mm, le terme néoplasme mucineux intra canalaire papillaire (IPMN) est utilisé, tandis que pour les lésions mesurant <10 mm le terme “branche latérale dilatées” est plus approprié. Des doutes ont été émis en ce qui concerne la classification histologique des lésions mesurant entre 0.5 et 1 cm. Les marqueurs moléculaires, génétiques ou épigénétiques peuvent s’avérer utile afin de différencier entre les néoplasmes pancréatiques intra épithéliaux (PanINs) et les néoplasmes mucineux intra canalaires papillaire (IPMNs) [3,14].

3.3  Diagnostic différentiel des kystes pancréatiques

La liste suivante souligne en particulier les apparences potentiellement inhabituelles qui peuvent souvent prêter à confusion et qui doivent être pris en considération lors du diagnostic différentiel:

• Pancréatite chronique vs. Néoplasmes mucineux intra canalaires papillaires
• Pseudo kystes post pancréatite vs. néoplasmes séreux vs. néoplasmes mucineux kystiques
• Néoplasmes séreux kystiques vs. Néoplasmes mucineux intra canalaires vs. cystadénome à cellules acineuses
• Variants solides de néoplasmes séreux kystiques (SCN) vs. néoplasme neuro endocrinienne vs. néoplasme solide pseudo papillaire
• Forme kystique de tout néoplasme solide
• Lésion kystique pancréatique ou péri pancréatiques rare (par exemple kystes épithéliaux)

 

La plupart des kystes pancréatiques sont asymptomatiques et sont découverts fortuitement lors d’une imagerie effectuée pour un symptôme ou une raison sans rapport. Dans une minorité de cas, la présentation initiale serait peut-être due à la présence d’un kyste symptomatique qui se manifeste en tant qu’une pancréatite aiguë, un saignement, un ictère ou une masse palpable. Dans les régions du monde où l’imagerie diagnostique avancée n’est pas à disposition ou est utilisée en tenant compte de critères plus restreints, les lésions pancréatiques kystiques pourraient être éventuellement découvertes à un stade plus avancé, mais cela veut dire que leur taille est plus grande ou qu’il existe déjà une progression vers un néoplasie.

La douleur représente la manifestation la plus fréquente chez les patients avec un kyste symptomatique. Pour le médecin, la douleur peut représenter une plus grande probabilité pour une malignité, sauf en présence de pseudo kystes post pancréatites, et le risque de malignité peut être corrélé avec la durée de la symptomatologie [15,16]. D’autres symptômes peuvent être présents, tel un ictère, des nausées et des vomissements secondaires à une compression de l’estomac, ou une obstruction gastro-pylorique secondaire à une compression extrinsèque de la lumière gastroduodénale.

Les patients avec des néoplasmes mucineux kystiques (MCNs) peuvent se présenter également avec des douleurs, une masse abdominale ou une perte pondérale déjà présentes depuis des années avant la pose d’un diagnostic [17]. La plupart des néoplasmes mucineux kystiques (MCNs) sont cependant découverts lors d’une imagerie en coupes transversales chez des patients par ailleurs asymptomatiques.

Entretien avec le patient: anamnèse et contexte

• Motif de la consultation
• Paramètres démographiques
• Anamnèses familiale et personnelle, y compris d’éventuelles maladies pancréatiques (par exemple, cancer pancréatique, pancréatite, diabète)
• Consommation d’alcool, tabagisme, consommation de drogues, médicaments
• Indice de masse corporelle

Manifestations cliniques potentielles en relation avec des types de kystes spécifiques: il est à noter que la plupart des patients avec des kystes pancréatiques sont asymptomatiques.

5.1  Introduction

Les recommandations concernant la nécessité d’effectuer une imagerie ont besoin d’être affinées vue le nombre croissant de patients avec des kystes découverts fortuitement partout dans le monde [6,8].

L’approche à adopter en ce qui concerne les kystes pancréatiques reste problématique en raison du manque de données fiables concernant l’histoire naturelle, un manque d’études publiées qui comportent des données sur le suivi à long terme et un éventuel biais dû au fait que la plupart des études émanent de centres qui se spécialisent dans le traitement des maladies pancréato-biliaires.

• Les patients avec de plus petites lésions (< 2 cm) sont généralement asymptomatiques et la lésion est souvent découverte fortuitement.
• En général, les plus petites lésions kystiques sont moins susceptibles de présenter des caractéristiques radiographiques faisant suspecter une malignité (par exemple, des composants solides ou une dilatation canalaire) que les kystes plus grands (> 3 cm).
• La prévalence des kystes pancréatiques augmente avec l’âge, en partie due à une surveillance radiographique effectuée plus souvent chez les patients plus âgés et qui ont plus fréquemment des comorbidités (par exemple, une anamnèse personnelle de malignité). Dans la plupart des cas, des lésions kystiques sont ainsi trouvées fortuitement lors d’une tomodensitométrie (CT) ou d’une résonance magnétique (IRM) effectuées pour une autre raison.
• Dans 95% des cas, la gamme des néoplasmes kystiques comprend le néoplasme mucineux intra canalaire papillaire (IPMN), le néoplasme mucineux kystique (MCN), le néoplasme séreux kystique et le néoplasme solide pseudo papillaire (SPN).
• Le risque de malignité va de 0% à >60%. Les interventions diagnostiques visent donc à distinguer entre les lésions néoplasiques kystiques et les lésions non néoplasiques kystiques ainsi qu’entre les lésions séreuses et les lésions mucineuses, car leur potentiel de devenir malignes n’est pas le même.
• Il est essentiel de poser un diagnostic précis afin que la stratégie de surveillance ou de traitement puisse être adaptée en conséquence. Pour ceci, une analyse des données radiographiques en combinaison avec les analyses biochimiques du liquide de ponction kystique et des caractéristiques cliniques est nécessaire.
• Une résection pancréatique devrait être évitée chez les patients chez qui une probabilité de progression vers la malignité ou vers une transformation maligne sont faibles [6,18,19].

Les technologies en évolution, telles l’analyse moléculaire (marqueurs moléculaires, test génétique) ainsi que les données provenant des tests de première intention (cytologie, imagerie et chimie des fluides) ont le potentiel d’être plus précises pour la détermination du potentiel de progression vers la malignité des kystes pancréatiques que les tests diagnostiques utilisés actuellement [20]. Cependant, à ce jour, l’ensemble des techniques à disposition ne font pas partie de la pratique clinique.

5.2  Options d’approche diagnostique

Les patients avec des lésions pancréatiques kystiques devraient être évalués en tenant compte:

• Des risques potentiels pour le patient en cas d’erreur de diagnostic
• Des risques potentiels pouvant être encourus par le patient en cas de procédures invasives et de geste chirurgical
• Des coûts encourus
• De l’impact inconnu sur la qualité de vie—tests fréquents, incertitude quant au diagnostic, risque de progression vers une malignité et les frais encourus

Classiquement les petites lésions (< 2 cm) avec des caractéristiques non compliquées nécessitent habituellement une évaluation diagnostique limitée et peuvent être gérées par une surveillance appropriée. A l’autre extrémité de la gamme, les grandes lésions avec une composante solide considérable ou une dilatation canalaire devraient rapidement faire l’objet d’un geste chirurgical afin d’éviter d’effectuer une évaluation compliquée et très coûteuse.

Les lésions du groupe intermédiaire devraient faire l’objet d’une évaluation soigneuse et en profondeur car un geste chirurgical peut entraîner une morbidité considérable et un risque de mortalité.

5.2.1  Examens de laboratoire

Il n’existe pas de test sérologique spécifique afin d’évaluer les lésions kystiques du pancréas ; le CA-19-9 sérique peut être élevé en présence de lésions kystiques malignes, tandis qu’une amylase et une lipase élevées sont observées dans les kystes symptomatiques avec une pancréatite concomitante. Voir également les tableaux 4 et 5.

5.2.2  Imagerie

Une imagerie est effectuée afin de pouvoir mieux caractériser les kystes. Les moyens utilisés dépendent donc de l’imagerie initiale qui a permis la détection de la lésion en question.

En cas de ressources faibles, le meilleur choix afin d’évaluer les kystes pancréatiques est représenté par la tomodensitométrie.

Tomodensitométrie du pancréas:

• La tomodensitométrie (CT-scan) est utile afin de pouvoir confirmer la présence de lésions kystiques qui ont été identifiées initialement lors d’une ultrasonographie et de permettre de les caractériser.
• Les CT-scans devraient être utilisés de façon judicieuse compte tenu de l’exposition aux rayonnements impliquée, en particulier si des scans multiples/à répétition sont nécessaires.

Cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRCP) :

• La cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRCP) est utile afin d’établir toute relation éventuelle entre les lésions kystiques et les canaux biliaire et pancréatique.
• L’imagerie par résonance magnétique (MRI) présente l’avantage qu’elle ne comporte aucune exposition aux rayonnements et qu’elle permet de mieux visualiser le canal pancréatique. Elle est très utile pour l’identification des IPMN des branches latérales.
• Ses désavantages sont notamment son coût élevé, le fait qu’elle n’est pas universellement disponible et qu’elle ne peut pas être pratiquée chez les patients ayant des implants métalliques dans le corps. La tomodensitométrie (CT-scan) représente une option de surveillance raisonnable si l’imagerie à résonance magnétique n’est pas à disposition, ou si celle-ci comporte des coûts trop élevés ou est contre-indiquée.

Ultrasonographie endoscopique (EUS) est très précise et:

• Fournit la possibilité d’effectuer une ponction à l’aiguille fine (FNA).
• Evite l’exposition aux rayonnements lors d’une surveillance. Elle est cependant une procédure invasive.
• Elle est utile en particulier si la morphologie du kyste se modifie ou que le patient développe des symptômes, pour qu’une deuxième ponction à l’aiguille fine (FNA) puisse être pratiquée.

Cholangiopancréatographie endoscopique rétrograde (ERCP):

• N’est indiquée que rarement.
• L’échantillonnage des tissus n’a qu’un rendement diagnostique faible (contrairement à l’EUS).
• Il n’a pas été établi qu’il existe un bénéfice pour les IPMNs.

5.2.3  Biopsies—Analyse du liquide kystique

Ponction à l’aiguille fine guidée par ultrasonographie endoscopique

Une ponction à l’aiguille fine guidée par ultrasonographie endoscopique permet de pratiquer une évaluation cytologique du liquide et de drainer le liquide kystique afin de pouvoir distinguer entre les lésions séreuses et les lésions mucineuses. La ponction à l’aiguille fine guidée par ultrasonographie endoscopique représente la méthode préférée, si à disposition, contrairement à une aspiration guidée par tomodensitométrie ou ultrasonographie.

• Le taux de CEA dans le liquide kystique peut être déterminé.
• Permet l’identification cytologique des lésions avec un haut risque de malignité.
• Actuellement, il n’existe que peu de données sur l’évaluation des marqueurs moléculaires dans le liquide kystique.

Cytologie, frottis

Analyse du liquide kystique. Lors de l’aspiration du liquide kystique, il est conseillé d’effectuer les tests suivants, dans la séquence décrite, selon le volume du liquide aspiré:

• Cytologie: cellules riches en glycogène (SCNs) ou cellules riches en mucine (MCNs et IPMNs), mais la sensibilité est faible.
• Marqueurs tumoraux: taux de CEA, qui est un marqueur tumoral très précis pour diagnostiquer un PCN mucineux (sa fiabilité et sa valeur seuils peuvent varier entre les laboratoires d’analyse).
• Marqueurs diagnostiques moléculaires: KRAS, GNAS, VHL, CTNNB1.
• Marqueurs pronostiques moléculaires: TP53, PIK3CA, PTEN.
• Mucines: l’évaluation de mucines kystiques est complémentaire aux taux de CEA et à la cytologie [21,22].
• Viscosité: le concept “string sign” [22,23] représente une mesure subjective indirecte, peu chère mais subjective de la viscosité et est évalué en mettant un échantillon du liquide aspiré entre la pouce et l’index et en mesurant le niveau d’étirement avant sa rupture. Leung et al. ont rapporté « median string signs » de 0 mm chez les kystes bénins et de 3.5 mm chez les kystes mucineux; le risque pour un kyste mucineux augmentait par 116% avec chaque accroissement de 1 mm. Des recherches confirmatoires sont encore nécessaires.
• Amylase (ou lipase).

6.1  Facteurs de risque pour une progression vers la malignité

Dans le processus décisionnel entre les options d’observation vs. un geste chirurgical, il est utile d’évaluer les facteurs de risque suivants. Les patients avec au moins deux de ces facteurs de risque ont un risque d’environ 15% de développer une tumeur maligne pancréatique:

• Taille de la lésion >3 cm: augmentation de 3x du risque de malignité.
• Présence de nodules de la paroi: augmentation de 8x du risque de malignité.
• Dilatation du canal pancréatique principal : paraît comporter un risque de progression vers la malignité, bien que les données proviennent d’études rétrospectives [29,30].

Autres facteurs pouvant avoir une valeur prédictive d’un risque de malignité plus élevé [31–38]:

• Anamnèse familiale de cancer pancréatique (augmente le risque d’IPMN)
• Mutations prédisposant à un cancer pancréatique (en particulier BRCA2)
• Taux sanguins anormaux de CA-19-9
• Pancréatite aiguë non expliquée, en particulier chez les patients âgés de > 50 ans
• Diabète sucrée d’apparition récente
• Excès pondéral
• Faibles taux sanguins d’amylase et de lipase pancréatiques
• Calcification grossière

En outre, une tumeur maligne peut se développer dans la partie restante du pancréas après une résection pancréatique partielle pour une lésion néoplasique antérieure, les modifications pré-malignes pouvant être multifocales. Il existe un risque de 2.8% pour un cancer invasif ailleurs dans le pancréas chez les patients avec IPMN, selon Lafemina et al. [39].

Les risques d’une opération peuvent être considérables, avec un risque de mortalité de 2% et un risque de morbidité allant jusqu’à 40% et ces risques devraient être considérés en comparaison avec les risques de malignité évalués selon les facteurs cités ci-dessus. Il faut toujours considérer l’âge du patient et ses comorbidités, qui représentent des facteurs modificateurs de risque cruciaux.

6.1.1  Indications à une évaluation par un spécialiste

Souvent les kystes pancréatiques sont détectés fortuitement lors d’une imagerie à coupes transversales dans le cadre d’une évaluation d’une symptomatologie de troubles abdominaux non spécifiques ou non gastro-intestinaux, ce qui veut dire qu’à ce stade initial de la découverte, c’est un médecin généraliste, un interniste ou un chirurgien qui est en première ligne pour assumer la responsabilité de leur évaluation.

Les kystes petits non compliqués (< 2 cm) et qui n’ont pas de signe manifeste de malignité ne mériteraient pas forcément d’adresser le patient à ce stade à un spécialiste, étant donné qu’une période d’observation à des intervalles déjà précités est appropriée.

6.2  Surveillance

Evaluation, traitement et suivi peuvent être effectués par observation et surveillance si le diagnostic a été établi avec confiance.

Les cystadénomes séreux sont bénins de manière uniforme tandis que les lésions mucineuses sont cependant considérées comme étant pré malignes. Le risque de malignité semble être plus élevé dans les lésions de >3 cm au moment du diagnostic et un geste chirurgical est ainsi à recommander. Les lésions plus petites peuvent être surveillées.

Il est malheureusement pas aisé de différencier en préopératoire avec certitude des lésions séreuses des lésions mucineuses. Les examens radiologiques « traditionnels » telle la tomodensitométrie ou l’ultrasonographie ne permettent de classifier seulement 10–15% de ces lésions avec certitude selon certaines études. De plus, la paroi du kyste est souvent partiellement dénudée, ce qui veut  dire que même une biopsie intra opérative ne peut être considérée comme sûre. Le tableau 7 énumère les stigmates à haut risque et les caractéristiques inquiétantes.

La grandeur et le taux d’accroissement des kystes lors des examens de suivi peuvent servir d’indications à une résection. S’il n’existe pas de caractéristique inquiétante aux MRI/MRCP [41], il faudrait alors initialement répéter le MRI après une année et à deux ans par la suite.

• Les guidelines concernant la radiologie conseillent d’arrêter la surveillance après une période de stabilité de 2 ans [42]. Les guidelines de l’American Gastroenterology Association (AGA) conseillent également d’arrêter la surveillance mais après 5 ans de stabilité [43].
• Un programme de surveillance efficace pour les IPMN des conduits dérivés n’a pas encore été établi. La norme actuelle est de pratiquer des tomodensitométries en alternance avec MRCP tous les 6 mois (d’autres ont proposé d’allonger l’intervalle après une période de 2 ans de stabilité).
• Les critères de consensus Sendai pour la prédiction d’une malignité ainsi que le traitement clinique d’IPMN du canal dérivé ont été analysés en termes de précision lors d’une méta-analyse récente et ont montré une sensibilité commune (selon 12 études) de 56%, avec une spécificité de 74% [44].
• En ce qui concerne la résection, les critères Sendai sont: les symptômes cliniques, une cytologie positive, la présence de nodules de la paroi, une dilatation du canal pancréatique principal (MPD) de > 6 mm et une grandeur du kyste de > 3 cm [45].

Certaines divergences ont été soulignées en ce qui concerne la façon d’effectuer la surveillance chez les patients avec des lésions pancréatiques kystiques pré malignes. Une revue méthodique et une méta-analyse de Choi et al. [46] semblent indiquer que l’incidence de progression de IPMN à faible risque (sans implication du canal pancréatique principal ou de nodules de la paroi) vers un cancer est de 1.4% à 3 ans, de 3.1% à 5 ans et de 7.7% à 10 ans. Les valeurs sont plus élevées pour les IPMNs qui montrent certains facteurs de risque: 5.7% à 3 ans, 9.7% à 5 ans et 24.7% à 10 ans. Les auteurs recommandent d’effectuer une surveillance à long terme en continu pour tous les types de IPMN [46].

6.3  Néoplasme mucineux intra canalaire papillaire (IPMN)

Indications à une chirurgie [5,48]:

 

7.1  Abréviations

7.2  Conflits d’intérêts des auteurs

7.3  Guidelines déjà publiés

7.3.1  Guidelines internationaux

       2018 Gut. European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms [29]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5890653/

       2018 Am J Gastroenterol. ACG clinical guideline: diagnosis and management of pancreatic cysts [49].

       2017 J Am Coll Radiol. Management of incidental pancreatic cysts: a white paper of the ACR Incidental Findings Committee [50]. Available from: https://www.jacr.org/article/S1546-1440(17)30318-6/fulltext

       2017 Pancreatology. Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas [40].

       2015 Gastroenterology. AGA guidelines for the management of pancreatic cysts [43].

       2015 World J Gastroenterol. International guidelines for the management of pancreatic intraductal papillary mucinous neoplasms [51]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4566378/

       2015 Ann Transl Med [Internet]. International consensus on the management of intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas [45]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4671873/

       2013 Dig Liver Dis. European experts consensus statement on cystic tumours of the pancreas [52].

       2012 Pancreatology. International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas [8].

       2006 Pancreatology. International consensus guidelines for management of intraductal papillary mucinous neoplasms and mucinous cystic neoplasms of the pancreas [53].

7.3.2  Guidelines régionaux et autres

       2015 J Hepatobiliary Pancreat Sci. Revised Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis 2015: revised concepts and updated points [54].

       2015 Gastroenterology. American Gastroenterological Association technical review on the diagnosis and management of asymptomatic neoplastic pancreatic cysts [55].

       2015 Gastroenterology. AGA Institute guideline on the diagnosis and management of asymptomatic neoplastic pancreatic cysts [41].

       2015 Gastroenterology. AGA guidelines for the management of pancreatic cysts [43].

       2015 Ann Oncol. Cancer of the pancreas: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up [56].

       2015 Am J Gastroenterol. ACG clinical guideline: genetic testing and management of hereditary gastrointestinal cancer syndromes [57].

       2014 Saudi Med J. Saudi Oncology Society clinical management guideline series. Pancreatic cancer [58].

       2014 RöFo. S3 guideline for chronic pancreatitis—diagnosis, classification and therapy for the radiologist [59].

       2014 Pancreas. American Pancreatic Association practice guidelines in chronic pancreatitis: evidence-based report on diagnostic guidelines [60].

       2014 Jpn J Clin Oncol. EBM-based clinical guidelines for pancreatic cancer (2013) issued by the Japan Pancreas Society: a synopsis [61].

       2014 Dig Liver Dis. Italian consensus guidelines for the diagnostic work-up and follow-up of cystic pancreatic neoplasms [62].

       2014 Diagn Cytopathol. Utilization of ancillary studies in the cytologic diagnosis of biliary and pancreatic lesions: the Papanicolaou Society of Cytopathology guidelines for pancreatobiliary cytology [63].

       2014 Diagn Cytopathol. Postbrushing and fine-needle aspiration biopsy follow-up and treatment options for patients with pancreatobiliary lesions: the Papanicolaou Society of Cytopathology guidelines [64].

       2014 Diagn Cytopathol. Standardized terminology and nomenclature for pancreatobiliary cytology: the Papanicolaou Society of Cytopathology guidelines [65].

       2014 Cancer Cytopathol. Guidelines for pancreaticobiliary cytology from the Papanicolaou Society of Cytopathology: a review [66].

       2013 Am J Gastroenterol. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis [67].

       2012 J Natl Compr Canc Netw. Pancreatic adenocarcinoma, version 2.2012: featured updates to the NCCN Guidelines [68].

       2012 Ann Oncol. Pancreatic adenocarcinoma: ESMO-ESDO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up [69].

       2008 Ann Oncol. Neuroendocrine gastro-entero-pancreatic tumors: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up [70].

       2005 Ann Surg Oncol. Treatment guidelines for branch duct type intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: when can we operate or observe? [71].

       2004 Gastrointest Endosc. ASGE guideline: The role of endoscopy in the diagnosis and the management of cystic lesions and inflammatory fluid collections of the pancreas [72].

       Am J Surg Pathol. An illustrated consensus on the classification of pancreatic intraepithelial neoplasia and intraductal papillary mucinous neoplasms [73].

7.4 Références

1.        Ohno E, Hirooka Y, Kawashima H, Ishikawa T, Kanamori A, Ishikawa H, et al. Natural history of pancreatic cystic lesions: A multicenter prospective observational study for evaluating the risk of pancreatic cancer. J Gastroenterol Hepatol. 2018 Jan;33(1):320–8.

2.        Chang YR, Park JK, Jang J-Y, Kwon W, Yoon JH, Kim S-W. Incidental pancreatic cystic neoplasms in an asymptomatic healthy population of 21,745 individuals: Large-scale, single-center cohort study. Medicine (Baltimore). 2016 Dec;95(51):e5535.

3.        Basturk O, Hong S-M, Wood LD, Adsay NV, Albores-Saavedra J, Biankin AV, et al. A revised classification system and recommendations from the Baltimore consensus meeting for neoplastic precursor lesions in the pancreas. Am J Surg Pathol. 2015 Dec;39(12):1730–41.

4.        de Pretis N, Mukewar S, Aryal-Khanal A, Bi Y, Takahashi N, Chari S. Pancreatic cysts: diagnostic accuracy and risk of inappropriate resections. Pancreatol Off J Int Assoc Pancreatol IAP Al. 2017 Apr;17(2):267–72.

5.        Stark A, Donahue TR, Reber HA, Hines OJ. Pancreatic cyst disease: a review. JAMA. 2016 May 3;315(17):1882–93.

6.        Gaujoux S, Brennan MF, Gonen M, D’Angelica MI, DeMatteo R, Fong Y, et al. Cystic lesions of the pancreas: changes in the presentation and management of 1,424 patients at a single institution over a 15-year time period. J Am Coll Surg. 2011 Apr;212(4):590–600; discussion 600-603.

7.        Karoumpalis I, Christodoulou DK. Cystic lesions of the pancreas. Ann Gastroenterol. 2016 Jun;29(2):155–61.

8.        Tanaka M, Fernández-del Castillo C, Adsay V, Chari S, Falconi M, Jang J-Y, et al. International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology. 2012 Jun;12(3):183–97.

9.        Khalid A, Brugge W. ACG practice guidelines for the diagnosis and management of neoplastic pancreatic cysts. Am J Gastroenterol. 2007 Oct;102(10):2339–49.

10.      Aaltonen L, Hamilton S, Lambert R. World Health Organization classification of tumours: pathology and genetics of tumours of the digestive system. In: World Health Organization Classification of Tumours. 2000. p. 217–51.

11.      Levy MJ. Pancreatic cysts. Gastrointest Endosc. 2009 Feb;69(2 Suppl):S110-116.

12.      Lloyd R, Osamura R, Klöppel G, Rosai J. WHO classification of tumours of endocrine organs [Internet]. 4th ed. WHO IARC; 2017 [cited 2018 Apr 27]. 355 p. (IARC WHO Classification of Tumours (Book 10); vol. 10). Available from: http://publications.iarc.fr/Book-And-Report-Series/Who-Iarc-Classification-Of-Tumours/Who-Classification-Of-Tumours-Of-Endocrine-Organs-2017

13.      Guilmette JM, Nosé V. Neoplasms of the neuroendocrine pancreas: an update in the classification, definition, and molecular genetic advances. Adv Anat Pathol. 2018 Jun 14;

14.      Maire F, Couvelard A, Palazzo L, Aubert A, Vullierme M-P, Rebours V, et al. Pancreatic intraepithelial neoplasia in patients with intraductal papillary mucinous neoplasms: the interest of endoscopic ultrasonography. Pancreas. 2013 Nov;42(8):1262–6.

15.      Tsutsumi K, Ohtsuka T, Oda Y, Sadakari Y, Mori Y, Aishima S, et al. A history of acute pancreatitis in intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas is a potential predictive factor for malignant papillary subtype. Pancreatology. 2010;10(6):707–12.

16.      Traverso LW, Moriya T, Hashimoto Y. Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: making a disposition using the natural history. Curr Gastroenterol Rep. 2012 Apr;14(2):106–11.

17.      Nilsson LN, Keane MG, Shamali A, Millastre Bocos J, Marijinissen van Zanten M, Antila A, et al. Nature and management of pancreatic mucinous cystic neoplasm (MCN): A systematic review of the literature. Pancreatology. 2016 Dec;16(6):1028–36.

18.      Schmid RM, Siveke JT. Approach to cystic lesions of the pancreas. Wien Med Wochenschr 1946. 2014 Feb;164(3–4):44–50.

19.      Lévy P, Rebours V. Differential diagnosis of cystic pancreatic lesions including the usefulness of biomarkers. Viszeralmedizin. 2015 Feb;31(1):7–13.

20.      Al-Haddad MA, Kowalski T, Siddiqui A, Mertz HR, Mallat D, Haddad N, et al. Integrated molecular pathology accurately determines the malignant potential of pancreatic cysts. Endoscopy. 2015 Feb;47(2):136–42.

21.      Morris-Stiff G, Lentz G, Chalikonda S, Johnson M, Biscotti C, Stevens T, et al. Pancreatic cyst aspiration analysis for cystic neoplasms: mucin or carcinoembryonic antigen—which is better? Surgery. 2010 Oct;148(4):638–44; discussion 644-645.

22.      Rockacy M, Khalid A. Update on pancreatic cyst fluid analysis. Ann Gastroenterol. 2013;26(2):122–7.

23.      Leung KK, Ross WA, Evans D, Fleming J, Lin E, Tamm EP, et al. Pancreatic cystic neoplasm: the role of cyst morphology, cyst fluid analysis, and expectant management. Ann Surg Oncol. 2009 Oct;16(10):2818–24.

24.      Brugge WR, Lewandrowski K, Lee-Lewandrowski E, Centeno BA, Szydlo T, Regan S, et al. Diagnosis of pancreatic cystic neoplasms: a report of the cooperative pancreatic cyst study. Gastroenterology. 2004 May;126(5):1330–6.

25.      Bick BL, Enders FT, Levy MJ, Zhang L, Henry MR, Abu Dayyeh BK, et al. The string sign for diagnosis of mucinous pancreatic cysts. Endoscopy. 2015 Jul;47(7):626–31.

26.      Maker AV, Lee LS, Raut CP, Clancy TE, Swanson RS. Cytology from pancreatic cysts has marginal utility in surgical decision-making. Ann Surg Oncol. 2008 Nov;15(11):3187–92.

27.      Hong S-KS, Loren DE, Rogart JN, Siddiqui AA, Sendecki JA, Bibbo M, et al. Targeted cyst wall puncture and aspiration during EUS-FNA increases the diagnostic yield of premalignant and malignant pancreatic cysts. Gastrointest Endosc. 2012 Apr;75(4):775–82.

28.      Chiang AL, Lee LS. Clinical approach to incidental pancreatic cysts. World J Gastroenterol. 2016 Jan 21;22(3):1236–45.

29.      European Study Group on Cystic Tumours of the Pancreas. European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms. Gut. 2018 May;67(5):789–804.

30.      Hackert T, Fritz S, Klauss M, Bergmann F, Hinz U, Strobel O, et al. Main-duct intraductal papillary mucinous nNeoplasm: high cancer risk in duct diameter of 5 to 9 mm. Ann Surg. 2015 Nov;262(5):875–80; discussion 880-881.

31.      Morales-Oyarvide V, Mino-Kenudson M, Ferrone CR, Gonzalez-Gonzalez LA, Warshaw AL, Lillemoe KD, et al. Acute pancreatitis in intraductal papillary mucinous neoplasms: A common predictor of malignant intestinal subtype. Surgery. 2015 Nov;158(5):1219–25.

32.      Konings ICAW, Harinck F, Poley J-W, Aalfs CM, van Rens A, Krak NC, et al. Prevalence and progression of pancreatic cystic precursor lesions differ between groups at high risk of developing pancreatic cancer. Pancreas. 2017 Jan;46(1):28–34.

33.      Capurso G, Boccia S, Salvia R, Del Chiaro M, Frulloni L, Arcidiacono PG, et al. Risk factors for intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN) of the pancreas: a multicentre case-control study. Am J Gastroenterol. 2013 Jun;108(6):1003–9.

34.      Ohtsuka T, Kono H, Nagayoshi Y, Mori Y, Tsutsumi K, Sadakari Y, et al. An increase in the number of predictive factors augments the likelihood of malignancy in branch duct intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. Surgery. 2012 Jan;151(1):76–83.

35.      Perez-Johnston R, Narin O, Mino-Kenudson M, Ingkakul T, Warshaw AL, Fernandez-Del Castillo C, et al. Frequency and significance of calcification in IPMN. Pancreatology. 2013 Feb;13(1):43–7.

36.      Yagi Y, Masuda A, Zen Y, Takenaka M, Toyama H, Sofue K, et al. Predictive value of low serum pancreatic enzymes in invasive intraductal papillary mucinous neoplasms. Pancreatol Off J Int Assoc Pancreatol IAP Al. 2016 Oct;16(5):893–9.

37.      Fritz S, Hackert T, Hinz U, Hartwig W, Büchler MW, Werner J. Role of serum carbohydrate antigen 19-9 and carcinoembryonic antigen in distinguishing between benign and invasive intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. Br J Surg. 2011 Jan;98(1):104–10.

38.      Chang Y-T, Tien Y-W, Jeng Y-M, Yang C-Y, Liang P-C, Wong J-M, et al. Overweight increases the risk of malignancy in patients with pancreatic mucinous cystic neoplasms. Medicine (Baltimore). 2015 May;94(20):e797.

39.      Lafemina J, Katabi N, Klimstra D, Correa-Gallego C, Gaujoux S, Kingham TP, et al. Malignant progression in IPMN: a cohort analysis of patients initially selected for resection or observation. Ann Surg Oncol. 2013 Feb;20(2):440–7.

40.      Tanaka M, Fernández-del Castillo C, Kamisawa T, Jang JY, Levy P, Ohtsuka T, et al. Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas. Pancreatology. 2017 Sep;17(5):738–53.

41.      Vege SS, Ziring B, Jain R, Moayyedi P, Clinical Guidelines Committee, American Gastroenterology Association. American Gastroenterological Association institute guideline on the diagnosis and management of asymptomatic neoplastic pancreatic cysts. Gastroenterology. 2015 Apr;148(4):819–22; quize12-13.

42.      Sahani DV, Kambadakone A, Macari M, Takahashi N, Chari S, Fernandez-del Castillo C. Diagnosis and management of cystic pancreatic lesions. AJR Am J Roentgenol. 2013 Feb;200(2):343–54.

43.      Lennon AM, Ahuja N, Wolfgang CL. AGA guidelines for the management of pancreatic cysts. Gastroenterology. 2015 Sep;149(3):825.

44.      Heckler M, Michalski CW, Schaefle S, Kaiser J, Büchler MW, Hackert T. The Sendai and Fukuoka consensus criteria for the management of branch duct IPMN—a meta-analysis on their accuracy. Pancreatology. 2017 Mar;17(2):255–62.

45.      Tanaka M. International consensus on the management of intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. Ann Transl Med. 2015 Nov;3(19):286.

46.      Choi SH, Park SH, Kim KW, Lee JY, Lee SS. Progression of unresected intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas to cancer: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017 Oct;15(10):1509-1520.e4.

47.      Crippa S, Pezzilli R, Bissolati M, Capurso G, Romano L, Brunori MP, et al. Active surveillance beyond 5 years is required for presumed branch-duct intraductal papillary mucinous neoplasms undergoing non-operative management. Am J Gastroenterol. 2017 Jul;112(7):1153–61.

48.      Anand N, Sampath K, Wu BU. Cyst features and risk of malignancy in intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 Aug;11(8):913–21; quiz e59-60.

49.      Elta GH, Enestvedt BK, Sauer BG, Lennon AM. ACG clinical guideline: diagnosis and management of pancreatic cysts. Am J Gastroenterol. 2018;113(4):464–79.

50.      Megibow AJ, Baker ME, Morgan DE, Kamel IR, Sahani DV, Newman E, et al. Management of incidental pancreatic cysts: a white paper of the ACR Incidental Findings Committee. J Am Coll Radiol JACR. 2017 Jul;14(7):911–23.

51.      Goh BK. International guidelines for the management of pancreatic intraductal papillary mucinous neoplasms. World J Gastroenterol WJG. 2015 Sep 14;21(34):9833–7.

52.      Del Chiaro M, Verbeke C, Salvia R, Klöppel G, Werner J, McKay C, et al. European experts consensus statement on cystic tumours of the pancreas. Dig Liver Dis. 2013 Sep;45(9):703–11.

53.      Tanaka M, Chari S, Adsay V, Fernandez-del Castillo C, Falconi M, Shimizu M, et al. International consensus guidelines for management of intraductal papillary mucinous neoplasms and mucinous cystic neoplasms of the pancreas. Pancreatology. 2006;6(1–2):17–32.

54.      Isaji S, Takada T, Mayumi T, Yoshida M, Wada K, Yokoe M, et al. Revised Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis 2015: revised concepts and updated points. J Hepato-Biliary-Pancreat Sci. 2015 Jun;22(6):433–45.

55.      Scheiman JM, Hwang JH, Moayyedi P. American Gastroenterological Association technical review on the diagnosis and management of asymptomatic neoplastic pancreatic cysts. Gastroenterology. 2015 Apr;148(4):824-848.e22.

56.      Ducreux M, Cuhna AS, Caramella C, Hollebecque A, Burtin P, Goéré D, et al. Cancer of the pancreas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol Off J Eur Soc Med Oncol. 2015 Sep;26 Suppl 5:v56-68.

57.      Syngal S, Brand RE, Church JM, Giardiello FM, Hampel HL, Burt RW, et al. ACG clinical guideline: genetic testing and management of hereditary gastrointestinal cancer syndromes. Am J Gastroenterol. 2015 Feb;110(2):223–62; quiz 263.

58.      Rahal MM, Bazarbashi SN, Kandil MS, Al-Shehri AS, Alzahrani AM, Aljubran AH, et al. Saudi Oncology Society clinical management guideline series. Pancreatic cancer 2014. Saudi Med J. 2014 Dec;35(12):1534–7.

59.      Schreyer AG, Jung M, Riemann JF, Niessen C, Pregler B, Grenacher L, et al. S3 guideline for chronic pancreatitis—diagnosis, classification and therapy for the radiologist. RöFo. 2014 Nov;186(11):1002–8.

60.      Conwell DL, Lee LS, Yadav D, Longnecker DS, Miller FH, Mortele KJ, et al. American Pancreatic Association practice guidelines in chronic pancreatitis: evidence-based report on diagnostic guidelines. Pancreas. 2014 Nov;43(8):1143–62.

61.      Yamaguchi K, Okusaka T, Shimizu K, Furuse J, Ito Y, Hanada K, et al. EBM-based clinical guidelines for pancreatic cancer (2013) issued by the Japan Pancreas Society: a synopsis. Jpn J Clin Oncol. 2014 Oct;44(10):883–8.

62.      Italian Association of Hospital Gastroenterologists and Endoscopists, Italian Association for the Study of the Pancreas, Buscarini E, Pezzilli R, Cannizzaro R, De Angelis C, et al. Italian consensus guidelines for the diagnostic work-up and follow-up of cystic pancreatic neoplasms. Dig Liver Dis. 2014 Jun;46(6):479–93.

63.      Layfield LJ, Ehya H, Filie AC, Hruban RH, Jhala N, Joseph L, et al. Utilization of ancillary studies in the cytologic diagnosis of biliary and pancreatic lesions: the Papanicolaou Society of Cytopathology guidelines for pancreatobiliary cytology. Diagn Cytopathol. 2014 Apr;42(4):351–62.

64.      Kurtycz D, Tabatabai ZL, Michaels C, Young N, Schmidt CM, Farrell J, et al. Postbrushing and fine-needle aspiration biopsy follow-up and treatment options for patients with pancreatobiliary lesions: the Papanicolaou Society of Cytopathology guidelines. Diagn Cytopathol. 2014 Apr;42(4):363–71.

65.      Pitman MB, Centeno BA, Ali SZ, Genevay M, Stelow E, Mino-Kenudson M, et al. Standardized terminology and nomenclature for pancreatobiliary cytology: the Papanicolaou Society of Cytopathology guidelines. Diagn Cytopathol. 2014 Apr;42(4):338–50.

66.      Pitman MB, Layfield LJ. Guidelines for pancreaticobiliary cytology from the Papanicolaou Society of Cytopathology: A review. Cancer Cytopathol. 2014 Jun;122(6):399–411.

67.      Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS, American College of Gastroenterology. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2013 Sep;108(9):1400–15; 1416.

68.      Tempero MA, Arnoletti JP, Behrman SW, Ben-Josef E, Benson AB, Casper ES, et al. Pancreatic adenocarcinoma, version 2.2012: featured updates to the NCCN Guidelines. J Natl Compr Cancer Netw JNCCN. 2012 Jun 1;10(6):703–13.

69.      Seufferlein T, Bachet JB, Van Cutsem E, Rougier P, ESMO Guidelines Working Group. Pancreatic adenocarcinoma: ESMO-ESDO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2012 Oct;23 Suppl 7:vii33-40.

70.      Öberg K, Knigge U, Kwekkeboom D, Perren A, ESMO Guidelines Working Group. Neuroendocrine gastro-entero-pancreatic tumors: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2012 Oct;23 Suppl 7:vii124-130.

71.      Jang J-Y, Kim S-W, Lee SE, Yang SH, Lee KU, Lee YJ, et al. Treatment guidelines for branch duct type intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: when can we operate or observe? Ann Surg Oncol. 2008 Jan;15(1):199–205.

72.      Jacobson BC, Baron TH, Adler DG, Davila RE, Egan J, Hirota WK, et al. ASGE guideline: the role of endoscopy in the diagnosis and the management of cystic lesions and inflammatory fluid collections of the pancreas. Gastrointest Endosc. 2005 Mar;61(3):363–70.

73.      Hruban RH, Takaori K, Klimstra DS, Adsay NV, Albores-Saavedra J, Biankin AV, et al. An illustrated consensus on the classification of pancreatic intraepithelial neoplasia and intraductal papillary mucinous neoplasms. Am J Surg Pathol. 2004 Aug;28(8):977–87.